‘Elke mens heeft fundamenteel recht op basisgezondheidszorg’

U staat erg kritisch ten aanzien van de aanpak van gezondheidszorg in het Zuiden.  

We vonden de Music for Life campagne een goede gelegenheid om eens stil te staan bij hoe we ontwikkelingssamenwerking op het vlak van gezondheidszorg organiseren. We zien meer en meer dat er programma’s worden ontwikkeld en middelen worden vrijgemaakt voor de zogenaamde verticale aanpak van één bepaalde ziekte.

Vanwaar komt die verticale aanpak? 

In 1978 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) gezegd dat we moeten investeren in ontwikkeling van eerstelijnsgezondheidszorg om in 2000 gezondheid voor allen te bereiken. De WHO pleitte dus voor een globale benadering van de gezondheidszorg en voor het geïntegreerde aanbod van curatieve zorg, preventie en gezondheidspromotie. De idee bestond ook dat alle sectoren die bijdragen tot gezondheid, dus ook de landbouwsector en het onderwijs bijvoorbeeld, moeten samenwerken. De jaren tachtig werden vervolgens gekenmerkt door economische crisis en ziekten die in toenemende mate oprukten. De belangrijkste was hiv/aids. Toen werd de focus heel snel verlegd van een brede eerstelijnsgezondheidszorg naar een selectieve gezondheidszorg. Voor Afrika is aids een ramp omdat veel mensen eraan zijn gestorven, maar ook omdat de selectieve gezondheidszorgprogramma’s, die onder andere voor aids werden opgezet, de publieke gezondheidssector hebben verzwakt.

Waarom zijn zulke programma’s een ramp voor Afrika? 

Alle middelen gaan naar één bepaalde ziekte. Internationale organisaties trekken bijvoorbeeld naar een of ander dorp in Afrika. Daar zetten ze een gebouw op waar aidspatiënten gratis medische verzorging kunnen krijgen. In West-Kenia bevindt het regionale hospitaal zich tegenover het gebouw van het aidsprogramma. Het gebouw voor de aidspatiënten is groter en beter uitgerust. Er zijn soms meer middelen beschikbaar voor één ziekte dan voor de behandeling van alle andere ziekten. Een  voorbeeld is Zambia: in 2006 gaf PEPFAR, een Amerikaans aidsprogramma, er 112 miljoen euro uit voor de aanpak van aids. Het totale overheidsbudget voor gezondheidszorg  was slechts 102 miljoen euro . In die ziektegerichte programma’s investeert men dus twee tot drie keer meer dan in de openbare gezondheidszorg.Daardoor geraakt het gezondheidszorgsysteem compleet ontwricht en wordt er een enorm onevenwicht gecreëerd. Er wordt dus gefocust op één ziekte. In het beste geval blijft dat een tijd duren. Maar als men morgen beslist om naar een andere ziekte of een andere locatie over te schakelen, verdwijnt heel de infrastructuur. De westerse financiële steun voor selectieve gezondheidszorg veroorzaakt ook een interne braindrain van de algemene zorg naar de verticale programma’s, die gezondheidswerkers beter betalen. De beste krachten worden dus weggezogen en het bestaande systeem van eerstelijnszorg wordt compleet ontmanteld.

En de zieke patiënten zijn de dupe. 

Inderdaad, patiënten met een bepaalde ziekte krijgen gratis zorg terwijl anderen moeten betalen. Je creëert dus een nieuwe ongelijkheid, ‘inequity by disease’. Patiënten krijgen niet langer zorg omdat ze bepaalde behoeften hebben, maar wel omdat er een bepaalde diagnose is gesteld. Die nieuwe ongelijkheid is niet meer door financiële of sociale factoren bepaald, maar door de gezondheidszorg zelf. Ik vind dat de ergste vorm van ongelijkheid die we kunnen creëren.Dat probleem stelt zich overigens niet alleen in ontwikkelingslanden maar ook in Europese landen. Als je in België bijvoorbeeld halfzijdig verlamd bent door een hersentumor, dan zal je – in het kader van het federale Kankerplan - meer omkadering en zorg krijgen dan wanneer je dezelfde aandoening hebt door een hersenbloeding. Dat is een immense onrechtvaardigheid. Zo gaat de sociale cohesie afbrokkelen en dat is bijzonder erg.Ten slotte gaat er met die selectieve programma’s ook veel geld verloren. Als je de verticale programma’s voor de zogenaamde ‘voluntary counseling and testing’ serieus evalueert, dan zie je dat die geen meerwaarde hebben en vooral gigantisch veel geld kosten. Leven er in Afrika meer mensen van aids dan dat er aan sterven? Die stelling zou eens moeten worden onderzocht. Ik vrees dat ze waar is.

Wie is verantwoordelijk voor de verticale, ziektegerichte aanpak?

De Wereldbank draagt een grote verantwoordelijkheid. De Wereldbank heeft altijd een niet-emanciperende, enorm selectieve strategie gevolgd ten aanzien van problemen. Bij de Wereldbank is het nog niet echt doorgedrongen dat een andere aanpak nodig is. Ook de Bill & Melinda Gates Foundation werkt in één richting, al komt men stilaan tot het inzicht dat er verandering nodig is. Ook PEPFAR is zich aan het heroriënteren. Met het Medical Education Partnership Initiative (MEPI) bijvoorbeeld heeft PEPFAR 97 miljoen euro geïnvesteerd in medische opleidingen. Je ziet dat de beweging er is, maar het gaat heel traag. Dat begrijp ik. Als er zich een heel complex probleem stelt, dan is het menselijk om naar eenvoudige, grijpbare oplossingen te zoeken. Ik denk niet dat men bewust heeft geprobeerd lokale gezondheidszorgsystemen te ontwrichten. De verticale aanpak is ontstaan omdat men de complexiteit niet aankon. Men is zich dan maar gaan richten op twee of drie ziekten.Een universele benadering van de gezondheidszorg in ontwikkelingslanden is het alternatief.

Wat houdt dat in? 

Een mens is niet zomaar een bolletje in de statistieken. Mensen hebben persoonsgerichte zorg nodig. In het wereldgezondheidsrapport van 2008 heeft de WHO duidelijk aangegeven dat mensen geïntegreerde, meer op de persoon gerichte zorg nodig hebben. Er moeten dus meer middelen komen voor eerstelijnsgezondheidszorg. De middelen die er nu zijn voor verticale programma’s moeten in de universele gezondheidszorg worden geïntegreerd. Daardoor kunnen ter plaatse huisartsen worden opgeleid, die voldoende verdienen zodat ze binnen de lokale eerstelijnszorg willen blijven werken. In de campagne ‘15by2015’ vragen we bijvoorbeeld dat donoren 15 procent meer van hun budgetten in universele gezondheidszorg zouden investeren (www.15by2015.org). Mensen die door meerdere ziekten zijn getroffen, worden zo ook beter en efficiënter behandeld. Dat laat toe het probleem van het toenemend aantal beschavingsziekten, zoals een hoge bloeddruk, in Afrika aan te pakken. Door de globale gezondheidszorg te versterken, creëer je ook sociale rechtvaardigheid. Niet iedereen hoeft gelijk te worden behandeld, maar er wordt wel gekeken naar de behoeften van elk individu en afhankelijk daarvan wordt de gepaste verzorging geboden.

Misschien moeten we eens nadenken over een wereldziekteverzekering. Daar is per persoon gemiddeld 30 eur per jaar voor nodig.

De fase van de verticale aanpak was wellicht onvermijdelijk. Door die selectieve programma’s heeft men veel geleerd op het vlak van behandeling, gezondheidspromotie en technieken om moeilijk bereikbare groepen, bijvoorbeeld jongeren, te betrekken. Zo zijn veel mensen geholpen. In de 21ste eeuw moeten we echter het geweer van schouder veranderen en streven naar universele gezondheidszorg. 

Hoe staat u tegenover Noord-Zuidsamenwerking?

We moeten daar kritisch durven over nadenken. De Amerikanen investeren nu 97 miljoen euro in universiteiten in dertien Afrikaanse landen. Die universiteiten krijgen allen een patronerende Amerikaanse universiteit boven zich. De Universiteiten van Mozambique bijvoorbeeld, hebben de Universiteit van San Diego boven zich. Nochtans is het onderwijsconcept en de implementatie ervan veel progressiever en beter in Mozambique dan in San Diego. Die vorm van Noord-Zuidsamenwerking is fout.We moeten een lokaal netwerk voor huisartsgeneeskunde, eerstelijnsgeneeskunde en het onderwijs daarvan helpen uitbouwen. De deskundigheid en knowhow zit bij de mensen in Afrika. Wij moeten ervoor zorgen dat die mensen de nodige middelen krijgen opdat er Zuid-Zuid samenwerking kan plaatsvinden. Wij hebben een project opgestart waarbij acht departementen van huisartsgeneeskunde in Zuid-Afrika samenwerken met regio’s waar er nog geen dergelijk departement is of zelfs geen faculteit of universiteit. Swaziland, dat geen universiteit heeft, werkt bijvoorbeeld samen met Pretoria. Het voordeel van ons project is dat mensen worden opgeleid in hun regio. Dat verhoogt de kans dat ze daar zullen blijven werken. (www.primafamed.ugent.be).

Vindt u dat de publieke sector een primaire rol moet spelen in de uitbouw van basisgezondheidszorg in ontwikkelingslanden?

Ik denk dat het fout is om gezondheidszorgprogramma’s in ontwikkelingslanden op te starten zonder dat je daar de publieke sector bij betrekt. Desnoods zal je lang moeten onderhandelen. Ik weet wel dat er een gebrek aan capaciteit is en corruptie enzovoort. Maar het heeft geen zin om alles los van de bestaande faciliteiten te organiseren.  Misschien moeten we eens nadenken over een wereldziekteverzekering. Daar is per persoon gemiddeld 30 eur per jaar voor nodig. Dat kan onder de vorm van een belastingsmaatregel of een door de gemeenschap georganiseerde gezondheidsverzekering. De WHO kan een belangrijke rol spelen om dat idee naar voor te brengen. Als bijvoorbeeld de Wereldbank dat zou overnemen, zouden we al een belangrijke stap zetten. Elke mens heeft fundamenteel recht op basisgezondheidszorg en als wereldgemeenschap zijn we verantwoordelijk om elke mens dat recht te geven. Misschien zullen we ooit tot het inzicht komen dat we dat ook uit eigen belang best organiseren. Op die manier beperk je voor een stuk de motivatie voor migratie. Je kan niet voor of tegen migratie zijn. Het is gewoon een feit. Een van de redenen voor migratie is onvoldoende lokale zorg. 

Welke rol heeft de Wereldbank gespeeld in de privatisering van de gezondheidszorg?

De Wereldbank heeft dat proces in hoge mate geïnitieerd. Zij geloven dat de vrije markt de enige manier is om gezondheidszorg te verstrekken. Er is nochtans geen enkel bewijs dat geprivatiseerde zorg een meerwaarde biedt in termen van gelijkheid, kwaliteit en kosteneffectiviteit. Integendeel, in de geprivatiseerde zorg wordt slechts een kleine groep mensen verzorgd. En als je de vergelijking maakt tussen de effectiviteit van de Amerikaanse gezondheidszorg en wat het kost, dan zie je meteen het falen van de private gezondheidszorg. Geprivatiseerde zorg is vooral een ideologie. Ik wacht nog altijd op het eerste bewijs van iemand die aantoont dat een totale privatisering tot prachtige resultaten leidt. 

Hoe moet de voorziening van geneesmiddelen volgens u worden georganiseerd? 

Als mensen ziek worden, moeten we ervoor zorgen dat ze morgen de juiste medicijnen krijgen die via een universeel gezondheidszorgsysteem worden verstrekt. De principes van de klassieke marktwerking en winstmaximalisatie moeten we verlaten. Geneesmiddelen zijn een sociaal goed. Ze moeten verdeeld worden naargelang de behoeften. Als wereldsamenleving moeten we ervoor zorgen dat mensen hoe dan ook toegang hebben tot de medicijnen die ze nodig hebben. 

Is dat mogelijk?

De vraag rijst natuurlijk of we in staat zijn om de politiek te mobiliseren voor meer solidariteit, sociale cohesie en of we politici ervan kunnen overtuigen dat elke mens het waard is om kansen te krijgen op ontwikkeling… Als we kijken naar het voorbeeld van de Verenigde Staten, dan zien we hoe moeilijk Obama het al heeft gehad om dat ene kleine stukje van gezondheidszorgverzekering maatschappelijk aanvaard te krijgen. Dat er verandering mogelijk is, bewijst nochtans Latijns-Amerika. De vooruitgang die daar geboekt wordt, zelfs in Bolivië, het armste land met de slechtste gezondheidsindicatoren, zie je vooruitgang op het vlak van kindersterfte en moedersterfte. Dat is mede te danken aan een goed en transparant bestuur. In Afrika zie je vaak het tegenovergestelde.  Soms vraag ik mij af of we in Afrika de scheef getrokken situaties niet bestendigen. Ik denk dat we in Afrika ook de dialoog moeten durven aangaan. Ik heb al onderhandeld over een onderzoeksproject en vastgesteld dat er alleen interesse was omdat de lokale promotor door het project zijn positie kon versterken ten opzichte van het ministerie van volksgezondheid. Dan zeg ik dat de Belgische belastingbetaler daarvoor geen middelen heeft ingezameld en krijg ik als reactie dat ik een imperialist ben. Maar hoe moeilijk het ook is, we moeten durven de andere kant te interpelleren én we moeten door het Zuiden geïnterpelleerd worden. Ik merk trouwens dat meer en meer mensen daarvoor openstaan.