Gezond na 2015?

Gezondheid vormt een onontbeerlijke factor voor duurzame ontwikkeling, en levert ook een belangrijke bijdrage aan menselijk welzijn. Als de internationale gemeenschap nu debatteert over het ontwikkelingskader voor de periode na 2015, moet gezondheid dan ook centraal staan. De vraag is alleen: waar liggen de prioriteiten? Kristof Decoster maakt een stand van zaken op.

Een tijdje geleden schreven we dat Universal Health Coverage (UHC) in pole position lag om de post-2015 millenniumdoelstelling voor gezondheidszorg te worden, en dus de opvolger voor de huidige MDGs 4, 5 en 6 (die respectievelijk kinder-en moedersterfte, en HIV, malaria en TB willen aanpakken). Universal Health Coverage – we hebben het, om evidente redenen, niet echt voor de term ‘universele gezondheidsdekking’ – houdt in dat alle mensen in een land de gezondheidszorg krijgen die ze nodig hebben zonder het risico te lopen op catastrofale financiële gevolgen als ze betalen voor die zorg. We schreven dit na de goedkeuring van een resolutie over UHC in de Algemene Vergadering van de VN, eind 2012. Ondertussen is er echter een en ander gebeurd op het internationale toneel, en het lijkt dus tijd voor een update.

Zo is er ondertussen een globale thematische consultatie gehouden, in tal van sectoren. Voor de gezondheidszorgsector heeft die consultatie geleid tot een doordacht en evenwichtig document over ‘gezondheid in de post-2015 ontwikkelingsagenda’. Dit document inspireerde op zijn beurt het ‘High-Level panel report of Eminent Persons on the Post-2015 Development Agenda’, of toch de gezondheidszorgdimensie ervan. Dit panel werd geleid door David Cameron, Susilo Bambang Yudhoyono en Ellen Johnson Sirleaf. Eind mei werd hun rapport overhandigd aan Ban Ki Moon. Dit voor wat betreft de post-MDG draaimolen.

Ondertussen is echter ook de SDG (Sustainable Development Goals) carrousel bezig, al volgen we die wat minder op de voet. Nadat globale gezondheidszorg-stakeholders er in geslaagd waren, op de Rio+20 conferentie, om gezondheid min of meer te positioneren binnen duurzame ontwikkeling, het nieuwe paradigma voor na 2015, is recent ook een rapport over de SDGs verschenen. Het gaat om een rapport van het Sustainable Development Solutions network, voorgezeten door Jeffrey Sachs. Dit netwerk van wetenschappers, captains of industry, civil society en mensen uit het ontwikkelingswereldje, verenigt mensen die “evidence-based” oplossingen moeten aanleveren aan Ban Ki Moon voor de enorme uitdagingen waar de wereld voor staat in de 21ste eeuw. Ook in dit rapport was een gezondheidsluik voorzien.

Trends

We proberen hieronder een aantal trends samen te vatten, al valt er ongetwijfeld nog een hoop meer te vertellen over gezondheid in de post-2015 ontwikkelingsagenda.
Wat in elk geval duidelijk is, is dat het beeld nogal troebel is. In de woorden van Andrew Cassels van de Wereldgezondheidsorganisatie dinsdag op een bijeenkomst in de coulissen van het Europees parlement: “The situation is messy, and although health is in a pretty good place for the moment, this is just the end of the beginning of the (post-2015) process.

Iedereen is zich bewust van de inzet: de millenniumdoelstellingen hebben de internationale prioriteiten vastgelegd aan het begin van dit millennium, en hebben in belangrijke mate bepaald waar resources naar toe zijn gegaan. Ook al is er veel kritiek op de MDGs geweest, vaak terecht, je kunt er niet onderuit dat ze een zekere invloed hebben gehad in minstens een aantal landen. Het laat zich raden dat voor de opvolgers van de MDGs iets gelijkaardigs zal gelden, en dus is dit geen vrijblijvende oefening.

Dat de context anders is dan 15 jaar geleden, hoeft geen betoog. De financieel-economische crisis heeft de situatie in zogenaamde ‘donor-landen’ fundamenteel gewijzigd – zowel de ontwikkelingsbudgetten als de eigen sociale sectoren staan onder druk in tal van landen in Europa en Amerika. De ‘Emerging Economies’ (met de BRICs landen voorop) spelen een veel prominenter rol dan 15 jaar geleden op het internationale toneel, maar ondertussen leven ook bijna driekwart van de armen in midden-inkomenslanden. Zoals Cassels beklemtoonde, het heeft minder en minder zin om nog te spreken over ‘arme landen’, we moeten het integendeel eerder beginnen hebben over ‘arme bevolkingsgroepen’, ongeacht de landen waar ze in leven. En de arme landen die wel nog hulp zullen nodig hebben in de komende decennia, zijn in toenemende mate de zogenaamde ‘fragiele landen’.

Ook duidelijk is dat het anno 2013 niet langer zin heeft om “in splendid isolation” over gezondheid te spreken, zonder het dus te hebben over de links met globale fenomenen als klimaatopwarming, voedselveiligheid, en dergelijke. Gezondheid moet dus binnen het duurzame ontwikkelingsparadigma geïntegreerd worden, TINA. Dat gebeurt ook meer en meer: zo werd gezondheid in Rio+20 beschouwd als een voorwaarde, een resultaat en een indicator voor de verschillende dimensies van duurzame ontwikkeling. Of iedereen binnen de medische wereld al op dezelfde golflengte zit, is een andere zaak. Een collega van ons stelde het zo, recent: “medical hegemony is a real problem for credible health advocacy in the SDG agenda”. Een oneliner misschien, maar dan toch eentje die enige waarheid bevat.

Een ‘verhaal’ voor gezondheid post-2015

Volgens Cassels tekent zich stilaan een duidelijk “verhaal” af voor gezondheid in de post-2015 ontwikkelingsagenda. Gezondheid vormt een onontbeerlijke factor voor duurzame ontwikkeling, en levert ook een belangrijke bijdrage aan menselijk welzijn. Meer dan bij de MDGs het geval was, zal er, post-2015, ook de klemtoon gelegd worden op het maximaliseren van een goeie gezondheid tijdens alle levensfasen – dus ook bv. voor de grote massa adolescenten die een beetje in de kou bleven staan bij de MDGs, of voor de in toenemende mate verouderende wereldbevolking. UHC wordt dan weer door zowat iedereen in de wereld van globale gezondheidszorg beschouwd als een middel én een doelstelling om die gezondheidsresultaten te helpen verwezenlijken. Toegegeven, in het ene document wordt al meer (bv. het SDSN rapport) de nadruk gelegd op UHC dan in het andere (HLP rapport), zie hieronder.

Dat het laatste woord nog niet gezegd is over de rol van UHC in het post-2015 framework mag duidelijk zijn, al was het maar omdat machtige actoren in het wereldje van de globale gezondheidszorg (de Wereldbank, de WHO, de Rockefeller foundation, The Lancet, …) pleitbezorgers zijn van UHC, al bedoelen ze niet altijd hetzelfde.

De gezondheids-narrative voor de post-2015 agenda staat dus stilaan op punt, en de globale gezondheidsgemeenschap kan zich volgens Cassels ook meer en meer vinden in de noodzaak aan één overkoepelende gezondheidsdoelstelling, post-2015, al was het maar om strategische redenen. Het besef heerst dat de nogal gepriviligieerde MDG situatie, toen er drie doelstellingen specifiek op gezondheid betrekking hadden, en nog een aantal andere op de zogenaamde sociale determinanten van gezondheid (bv. onderwijs, of goeie sanitatie en toegang tot drinkbaar water), niet voor herhaling vatbaar is. Hoe een en ander echter vertaald gaat worden in een, noodzakelijkerwijs beperkte, set van targets in 2015, daar zal nog een aardig woordje over gebakkeleid worden in de volgende paar jaar.

Invloed van de Gates foundation?

Het is moeilijk om na te gaan wat er zich allemaal binnen het High-Level panel heeft afgespeeld, maar in het HLP rapport merk je, zeker voor wat gezondheid betreft, voorlopig toch de invloed van de Gates foundation die een voorkeur heeft voor duidelijk meetbare en makkelijk communiceerbare doelstellingen en een focus op concrete gezondheids-outcomes. De overkoepelende doelstelling, ‘het garanderen van gezonde levens’ (ensuring healthy lives), wordt er vertaald in een aantal technocratische (voorlopig nog illustratieve) ‘targets’ die min of meer een voortzetting lijken van de MDGs, behalve dan dat ze nu niet alleen de zogenaamde ‘unfinished business’ van de MDGs viseren (kinder-en moedersterfte, infectieziekten zoals HIV, TB en malaria), maar ook de gewijzigde internationale gezondheidsagenda proberen in rekening te brengen. Naast kinder-en moedersterfte, en infectieziekten, is er nu dus ook oog voor de niet-overdraagbare ziekten (zoals diabetes, kanker, …), die in toenemende mate een probleem vormen, zowel in rijkere als armere landen.

Voor het eerst zijn ook expliciet ‘verwaarloosde tropische ziekten’ (Neglected Tropical Diseases) opgenomen in dergelijk ‘high profile’ document, iets wat eigenlijk in 2000 ook al het geval had moeten zijn. Het spreekt voor zich dat de diverse gezondheidsfacties ( groeperingen, academici en ngo’s die bv. rond kindersterfte, sexuele en reproductieve gezondheid, … werken, de HIV gemeenschap,…) met argusogen kijken naar de (voorlopig illustratieve) targets. In sommige gevallen is er op het eerste zicht sprake van vooruitgang, met meer ambitieuze targets, in andere van achteruitgang (in vergelijking met de MDG targets). Maar goed, wie er voorlopig bekaaid van af komt, kan zich troosten met de gedachte dat de weg naar 2015 nog lang is.

UHC krijgt voorlopig maar een nevenrol toebedeeld, en wordt in het HLP rapport enkel beschouwd als een middel om die health outcomes te helpen verwezenlijken. Binnen het High-level panel zouden er naar verluidt twee kampen zijn geweest inzake UHC, en het kamp dat UHC een te vaag en moeilijk meetbaar en communiceerbaar concept vindt, lijkt voorlopig het pleit gewonnen te hebben. Overigens gaat het niet alleen om de Gates Foundation, ook bij bijvoorbeeld de invloedrijke denktank Center for Global Development lijken sommige mensen niet overtuigd, en zelfs bij de WHO is niet iedereen meer te vinden voor UHC als post-2015 motto. In sommige geledingen van de organisatie vinden ze het concept te vaag, en vrezen ze dat het, in combinatie met de nadruk op nationale verantwoordelijkheid voor sociale sectoren (zie hieronder), wel eens een stap terug zou kunnen betekenen in sommige landen. To be continued, echter, want de voorstanders van UHC zullen het hier ongetwijfeld niet bij laten.

Andere klemtonen in het SDSN rapport

Het SDSN document, dat ‘het verwezenlijken van gezondheid en welzijn in elke levensfase’ (achieve health and wellbeing at all ages) vooropstelt als overkoepelende gezondheidsdoelstelling, legt ietwat andere klemtonen. Het pleit duidelijker voor UHC, allicht vanuit de idee dat een voortzetting van de MDGs (met targets voor kinder-en moedersterfte, infectieziekten, en nu dus ook voor niet-overdraagbare ziektes) het risico op verdere fragmentatie inhoudt in de gezondheidszorgsector, in plaats van de integratie die eigenlijk nodig is (en zoals we die hier in het Westen kennen via de eerstelijnszorg). Je merkt er ook iets meer de zogenaamde ‘Health in all policies’ approach in, waar de Wereldgezondheidsorganisatie net nog een conferentie in Helsinki over heeft gehouden (basisidee is dat elke sector eigenlijk gezondheid moet in het oog houden, bij het uitwerken van beleid, incentives en regulering, gezondheid is dus niet alleen iets voor het Ministerie van Volksgezondheid). En uiteraard wordt gezondheid in dit rapport ook explicieter in verband gebracht met duurzame ontwikkeling dan het geval is in het HLP rapport.

Hoe een en ander gefinancierd moet worden, da’s uiteraard de ‘one billion dollar question’. Voorlopig zijn de rapporten daar nogal vaag over, al merk je dat het HLP rapport bijvoorbeeld duidelijk inzet op een notie waarbij het de landen zélf zijn die uiteindelijk verantwoordelijk moeten zijn voor de financiering van sociale sectoren. Via het aanpakken van belastingvrijhavens, rechtvaardiger belasten van multinationals (met de mijnbouwbedrijven op kop), opbouwen van capaciteit bij regeringen en administraties om belastingen te helpen innen, en dus meer fiscale ontvangsten te hebben, hopen Cameron en co dat in de toekomst meer en meer landen zelf in staat zullen zijn om hun sociale sectoren, inclusief gezondheidszorg, te financieren.

De idee van globale verantwoordelijkheid – die onder meer leidde tot het Globaal Fonds ter bestrijding van HIV, TB en malaria – lijkt voorlopig minder prominent aanwezig. Dat is jammer, want niet alleen is de strijd voor meer transparantie en meer rechtvaardige belastingen nog maar begonnen, en belooft het een lange en moeilijke strijd te zullen worden, het is ook duidelijk dat een aantal landen nog voor minstens een paar decennia niet in staat zullen zijn om hun sociale sectoren volledig zelf te kunnen financieren. Last but not least: het getuigt ook van een intellectueel (en ethisch) moeilijk vol te houden spreidstand om voor sociale rechtvaardigheid de nationale toer op te gaan, en voor het klimaat en andere globale uitdagingen dan weer de internationale toer. Allicht gaan de landen in het Zuiden dus niet thuis geven als het Noorden hen vraagt om ook hun steentje bij te dragen inzake klimaatinspanningen, en wie gaat het hen kwalijk kunnen nemen?

Ten koste van het bereiken van de millenniumdoelstellingen?

Er valt ongetwijfeld nog een hoop meer te vertellen over gezondheid post-2015, maar laat ons afsluiten met een pertinente vraag die gesteld werd op de meeting in het Europees parlement. Dreigt al die aandacht voor de post-2015 ontwikkelingsagenda niet ten koste te gaan van het bereiken van de millenniumdoelstellingen, waar we nog een paar jaar te gaan te hebben tot de deadline? Misschien, maar je kunt er niet onderuit dat met alle globale uitdagingen waar de wereld voor staat, en de fel gewijzigde context, een herijking van het paradigma en de doelstellingen meer dan noodzakelijk lijkt. Of we er tegen 2015 uit geraken, en de wereld zich kan scharen achter een nieuwe blueprint, da’s een andere kwestie.
Persoonlijk ben ik daar eerder pessimistisch over, helaas.

Kristof Decoster werkt bij het Tropisch Instituut. Hij schrijft dit stuk in eigen naam.

 

Ik ben proMO*

Nu je hier toch bent

Om de journalistiek van MO* toekomst te geven, is de steun van elke lezer meer dan ooit nodig. Vind je dat in deze tijden van populisme en nepnieuws een medium als MO* absoluut nodig is om de waarheid boven te spitten? Word proMO*.

Wil je bijdragen tot de mondiale (onderzoeks)journalistiek in het Nederlandstalig taalgebied? Dat kan, als proMO*.

Wil je er mee voor zorgen dat de journalistiek van MO* mogelijk blijft en, ondanks de besparingspolitiek, verder uitgebouwd wordt? Dat doe je, als proMO*.

Je bent proMO* voor € 4/maand of € 50/jaar.

Word proMO* of Doe een gift