België wil “echte kostprijs” van geneesmiddelen publiek maken. Zou het?

‘België wil echte kostprijs van geneesmiddelen publiek maken’, kopte De Morgen op 31 mei 2019. Aanleiding was een resolutie aangenomen door de Wereldgezondheidsvergadering die België mee goedkeurde. Alvast dat laatste mag u met een korrel zout nemen. Zowat alle resoluties die de Wereldgezondheidsvergadering aanneemt, worden bij consensus of handgeklap goedgekeurd, vaak na maanden intens onderhandelen.

Als enkele landen echt dwars gaan liggen, haalt de resolutie gewoonlijk de agenda niet. (Vergelijk bijvoorbeeld de voorlopige en definitieve agenda van de Wereldgezondheidsraad voor 29 en 30 mei 2013 waar de resoluties van de Wereldgezondheidsvergadering van 2013 werden besproken: “Improving the health and well-being of lesbian, gay, bisexual and transgender persons” is verdwenen omdat het van de agenda van de Wereldgezondheidsvergadering werd gehaald.)

Een “goedkeuring” betekent soms niet meer dan dat een land inzag dat het een eventuele stemming zou verliezen.

Een week eerder, op 24 mei 2019, kreeg het Zwitserse farma-bedrijf Novartis in de Verenigde Staten toelating om een nieuwe gentherapie te verkopen voor 1,9 miljoen euro per behandeling. De therapie zou een wondermiddel zijn voor patiënten die aan spinale musculaire atrofie lijden, op voorwaarde dat de behandeling snel na de geboorte kan worden gegeven.

De prijs is opmerkelijk. Weinig mensen kunnen dit betalen, uiteraard, maar “verkopen” betekent hier iets anders dan bijvoorbeeld een wagen of een huis verkopen. Verkopen betekent hier: ter beschikking stellen, zodat artsen het kunnen voorschrijven, en patiënten die een goede ziekteverzekering hebben de betaling van hun verzekeraar kunnen vragen.

Opmerkelijk is ook de manier waarop Novartis die gigantische prijs op haar eigen website verdedigt. De verdediging is deze keer niet gebaseerd op hoeveel het kost om een nieuw geneesmiddel te ontwikkelen, noch over het beperkt aantal patiënten met spinale musculaire atrofie (met andere woorden, de kleine markt). De hele verdediging is gebaseerd op de “therapeutische waarde” van het geneesmiddel, in vergelijking met alternatieve behandelingen: value based pricing. De beschikbare behandelingen zijn duurder, en minder doeltreffend: 1,9 miljoen is dus een koopje.

Het is geen nieuw argument. Toen Gilead in 2014 een nieuw geneesmiddel tegen hepatitis C op de markt bracht aan 50.000 euro per behandeling, verwees het ook vooral naar de “therapeutische waarde”: goedkoper dan een levertransplantatie. In lage- en middeninkomenslanden verkocht Gilead het middel aan sterk gereduceerde prijs, tot 99% “korting”.

Maleisië kreeg als middeninkomensland niet de maximale korting en besloot dan maar een dwanglicentie uit de kast te halen: daar maken ze nu een generische versie van het middel voor ongeveer 250 euro per behandeling. Dat geeft een idee van de “echte kostprijs”.

Waarom transparantie geen evidentie is

Adam Smith zou zeggen: de onzichtbare hand van de vrije markt zal dit varkentje wel wassen. Niemand kan winstmarges van 10.000% of meer op de maakprijs volhouden. Eerder vroeg dan laat komt er een concurrent die met 1.000% winst genoegen neemt, dan eentje voor wie 100% winst volstaat, of zelfs maar 10% winst. Na verloop van tijd komt de echte kostprijs bovendrijven, namelijk iets onder de goedkoopste verkoopprijs.

Voor nieuwe geneesmiddelen kan dat wel een tijdje duren. Gedurende de eerste twintig jaar – of langer, dat verschilt van land tot land – nadat een bedrijf een uitvindingsoctrooi voor een nieuw of vernieuwd geneesmiddel bemachtigt, krijgt dat bedrijf een wettelijk monopolie. Niemand anders dan de octrooihouder mag het product in kwestie op de markt brengen, tenzij met een licentie van de octrooihouder, waarvoor de licentiekrijger dan een vergoeding moet betalen.

Op die manier kunnen bedrijven die nieuwe geneesmiddelen op de markt brengen gedurende een hele tijd generische equivalenten van die markt houden, en een verkoopprijs bepalen die helemaal los staat van de kostprijs.

Octrooien – en ander vormen van “intellectuele eigendomsrechten” – worden land per land georganiseerd (maar landen mogen wel een gezamenlijk systeem opzetten, zoals in Europa het geval is). Tot pakweg een kwarteeuw geleden kon elk land individueel beslissen of het intellectuele eigendomsrechten toekende, of niet. Er bestonden wel internationale verdragen – het oudste dateert van 1883 en werd ondertekend door 11 landen, waaronder België – maar elk land kon zelf beslissen of het wou toetreden tot die verdragen.

Wie zich niet aansluit bij TRIPS mag ook geen lid van de Wereldhandelsorganisatie worden of blijven

Nogal wat lage- en middeninkomenslanden deden dit niet of maakten een uitzondering voor geneesmiddelen, tot grote ergernis van de farmaceutische industrie. Die industrie slaagde erin een aantal landen te overtuigen om de “strijd tegen handel in namaak” op te voeren.

De “Overeenkomst van Marrakesh tot oprichting van de Wereldhandelsorganisatie” van 1994 bevat bijlagen, waaronder de “Overeenkomst inzake de handelsaspecten van de intellectuele eigendom” – beter bekend als de “TRIPS-overeenkomst” (naar de Engelse titel: Trade Related Intellectual Property). Landen die zich aansluiten bij de TRIPS-overeenkomst verbinden zich ertoe een minimumpakket intellectuele eigendomsrechten aan te bieden, ook voor geneesmiddelen.

Landen zijn nog steeds vrij om zich niet aan te sluiten, maar sinds 1994 hangt daar een stevig prijskaartje aan vast: wie zich niet aansluit bij TRIPS mag ook geen lid van de Wereldhandelsorganisatie worden of blijven, en mag zich verwachten aan forsere invoertarieven (wanneer het producten uitvoert).

De “echte kostprijs” – deel 1

De gevolgen van de TRIPS-overeenkomst werden voor het eerst echt gevoeld toen de internationale gemeenschap de strijd tegen aids begon. De octrooihouders vroegen ongeveer 10.000 dollar per persoon per jaar voor een cocktail van aidsremmende geneesmiddelen. Na aandringen van UNAIDS verminderde die prijs tot 4.000 dollar per persoon per jaar, in lage- en middeninkomenslanden.

In India – dat zo lang mogelijk wachtte om de TRIPS-overeenkomst in werking te brengen – kostte het generische equivalent slechts 365 dollar per persoon per jaar (één dollar per dag).

Een aantal landen, met Brazilië, Thailand, en Zuid-Afrika op kop, besloten om gebruik te maken van de zogenaamde ‘flexibiliteiten’ in de TRIPS-overeenkomst; onder meer de mogelijkheid om dwanglicenties te vertrekken. (Wanneer een land een dwanglicentie verstrekt wordt een octrooi min of meer buiten werking gesteld: een lokaal bedrijf mag dan generische equivalent maken of invoeren zonder toestemming van de octrooihouder.)

De farmaceutische industrie schreeuwde moord en brand, want op deze manier zou het onderzoek naar en de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen in het gedrang komen. Ngo’s repliceerden daarop dat de farmaceutische bedrijven dan maar eens inzage moesten geven in de “echte kostprijs” voor de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen.

De farmabedrijven dat ze de omerta over de kostprijs van geneesmiddelen geen decennia meer kunnen volhouden

Toen het erop begon te gelijken dat het Hooggerechtshof van Zuid-Afrika wel oren had naar de argumentatie van de ngo’s gaven de farmaceutische bedrijven de zaak die ze tegen de regering van Zuid-Afrika waren begonnen op, nog voor er een uitspraak was.

Hierover gaat – 18 jaar na de zaak voor het Hooggerechtshof van Zuid-Afrika – het eerste luik van de resolutie die in mei werd aangenomen door de Wereldgezondheidsvergadering: farmaceutische bedrijven worden aangemoedigd om meer informatie te verstrekken over wat het werkelijk kost om een nieuw geneesmiddel te ontwikkelen. Of, juister: de Wereldgezondheidsvergadering moedigt al haar leden aan om informatie over de kostprijs van het testen van nieuwe geneesmiddelen te delen, op voorwaarde dat die vrijwillig beschikbaar gemaakt werd (door de farmabedrijven) of al publiek bekend was…

Wat betreft dit onderdeel van de “echte kostprijs” is de resolutie een sterkt afgezwakte versie van de oorspronkelijke kladresolutie. Toch weten de farmabedrijven dat ze de omerta over de kostprijs van geneesmiddelen geen decennia meer kunnen volhouden. Ik vermoed dat ze daarom overschakelen naar een argumentatie op “therapeutische waarde” (want dan is de echte kostprijs niet meer relevant): de vlucht vooruit. Pas wanneer diezelfde bedrijven geneesmiddelen die geen noemenswaardige therapeutische impact hebben gratis weggeven, zal ik overtuigd zijn dat ze het echt menen met die “therapeutische waarde”.

De “echte kostprijs” – deel 2

Met de “echte kostprijs” wordt echter ook iets anders bedoeld: niet de kostprijs voor het maken van een pillenstrip, maar de prijs die de patiënt samen met zijn of haar mutualiteit, verzekeraar en maatschappij (via subsidies) betaalt. Landen hebben immers nog een ander middel dan de dwanglicentie om te prijs van geneesmiddelen onder controle te houden – of dat tenminste te proberen: ze kunnen beslissen om een geneesmiddel niet terug te betalen, of toe te laten dat mutualiteiten en verzekeraars het niet terugbetalen. Dan moet de patiënt de volle pot betalen, en als de prijs dan zeer hoog is gaan artsen en patiënten op zoek naar andere geneesmiddelen die wel worden terugbetaald.

Op die manier kunnen onderhandelaars – in België: de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen – proberen de prijs drukken. Farmabedrijven proberen uiteraard de prijs zo hoog mogelijk te houden en moeten er ook rekening mee houden dat als ze een korting geven aan het ene land, andere landen dan een minstens even grote korting verwachten. Daarom willen ze kortingen vaak discreet of zelfs helemaal geheim houden. En daar bestaan truukjes voor.

In België, bijvoorbeeld, kennen we “Managed Entry Agreements”, ook bekend als “artikel 81 overeenkomsten”. Die waren oorspronkelijk bedoeld om nieuwe geneesmiddelen, waarvan de therapeutische waarde nog niet duidelijk is, sneller ter beschikking te stellen. In een rapport van 2017 stelt het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg echter vast dat ‘deze overeenkomsten ook steeds meer worden gebruikt om confidentieel prijskortingen voor zeer dure producten te onderhandelen’.

Het kenniscentrum stelt ook dat internationale samenwerking voordelen kan bieden, ‘zowel om aanvaardbare prijzen te onderhandelen, als om afdoende wetenschappelijk bewijs te verkrijgen’.

En dat is precies wat het andere onderdeel van de nieuwe resolutie van de Wereldgezondheidsvergadering beoogt: meer transparantie over de discrete kortingen die farmabedrijven geven om de prijs voor de “internationale vitrine” zou hoog mogelijk te houden en toch in zoveel mogelijk landen terugbetalingen geregeld te krijgen.

Of de volgende Belgische regering hieraan met “volle goesting” gaat meewerken, is nog maar de vraag.

Of de volgende Belgische regering hieraan met “volle goesting” gaat meewerken, is nog maar de vraag. Traditioneel is België in internationale onderhandelingen een bondgenoot voor de farmaceutische industrie, die hier zwaar geïnvesteerd heeft. Dat laatste heeft misschien minder te maken met het uitzonderlijke verstand van de Belgische onderzoekers dan met de uitzonderlijke belastingkortingen op winsten uit octrooivergoedingen.

Tot 2017 kregen bedrijven 80% korting op de belasting die ze zouden moeten betalen op winsten uit octrooivergoedingen. Internationale bedrijven zorgden ervoor dat de laatste fase van de ontwikkeling van een nieuw geneesmiddel – of andere uitvinding – in België gebeurde want dan kon de Belgische tak het octrooi aanvragen. Zusterbedrijven die hetzelfde geneesmiddel elders in de wereld verkochten, konden hun winsten – en dus ook belastingen op die winsten – drukken en doorsluizen naar de Belgische tak, om hier de 80% korting te genieten.

Vanuit het perspectief van België werd het verlies door die korting ruimschoots gecompenseerd doordat veel bedrijven hun uitvindingen in België lieten gebeuren: 20% van 1.000 is meer dan 100% van 100. Alle andere landen scheurden hun broek aan het Belgische belastingparadijs voor uitvinders – België werd hiervoor op de vingers getikt door de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO) en moest het systeem bijsturen – maar zijn niet heiliger dan de paus. Waarom was de hoofdzetel van U2 in Nederland, volgens u?

De kiezer heeft niet altijd gelijk

Dit was een abnormaal lang stukje. Ik krijg het niet in minder woorden uitgelegd; het spijt me. Het is natuurlijk eenvoudiger om te stellen dat onze pensioenen en gezondheidszorg in gevaar zijn omdat al die migranten ervan komen profiteren.

De kiezer heeft, me dunkt, niet altijd gelijk.