‘Volgende regering moet evolutie naar geneeskunde met twee snelheden een halt toeroepen’

Privaat versus de staat: op naar een Nederlands systeem voor gezondheidszorg?

CC BY4.0

De Nederlandse overheid beslist welke zorg in de basisverzekering wordt aangeboden.

Een rechtszaak winnen van de Nederlandse staat? Het lukte eind vorig jaar een man die vond dat de verplichte private zorgverzekering ongrondwettelijk was. Jordy Zwarts, oprichter van de Nationale Bond tegen Overheidszaken, voerde rechtszaken tegen meerdere zorgverzekeraars en tegen de Nederlandse overheid — en won.

In 2006 maakten in Nederland de ziekenfondsen plaats voor geprivatiseerde zorgverzekeringen, voor elke Nederlander verplicht. Elke Nederlander wordt automatisch aangesloten bij een privéverzekeraar, om gebruik te kunnen maken van de gezondheidszorg. Deze verzekering vergoedt kosten zoals huisartsenzorg, spoedzorg en een gedeelte van de medicijnen.

Het is de Nederlandse overheid die beslist welke zorg wordt terugbetaald via de basisverzekering. Je kan wel aanvullende zorgpakketten afsluiten, voor een extra premie, bijvoorbeeld voor tandzorg, kinesitherapie of een vergoeding voor brillen.

Op zijn website roept Zwarts andere mensen op om ook een rechtszaak te beginnen. Hij schrijft er: ‘De wettelijke bestuursrechtelijke zorgpremie is een onaanvaardbare doorkruising van het recht en bij wet verboden. Het verplichten van een commercieel civiel contract is wegens de dwang strafbaar. Hiervoor is een burger beschermd in het Burgerlijk Wetboek.’

Waar het voor Zwarts om gaat: een publieke instantie kan niet eisen dat je een commerciële overeenkomst aangaat, zoals nu het geval is.

1600 verschillende polissen

In Nederland zijn er 9 verzekeringsconcerns, die de baas zijn over 24 zorgverzekeraars. Samen beschikken zij over 1600 verschillende polissen die kunnen worden afgesloten.

Maar die waaier aan mogelijke zorgverzekeringen zet patiënten niet meteen aan om op zoek te gaan naar de goedkoopste verzekeraar. De Nederlandse Autoriteit Consument en Markt bevroeg 440 consumenten over hun zorgverzekering: 3 op de 5 geven aan dat ze voor een klein prijsverschil niet van verzekering zouden veranderen. De zekerheid van de huidige verzekering is voor velen belangrijker.

De honderden verschillende polissen maken de markt ook niet transparant. Zeventig procent van de respondenten vond dat zorgverzekeringen vergelijken te veel tijd kost, en meer dan de helft vond dat het moeilijk is om uit te zoeken welke polis het best bij hun situatie past.

Twee op de drie respondenten gaf aan dat een oplossing zou zijn om een onafhankelijke vergelijker te hebben op basis van hun specifieke situatie.

Budgetplafonds

In Nederland geven de private zorgverzekeraars een budget aan ieder gecontracteerd ziekenhuis. Dat heeft meerdere keren voor problemen gezorgd.

Zo moest in 2016 een ziekenhuis in Twente drie maanden de deuren sluiten voor patiënten die verzekerd waren bij zorgverzekeraar VGZ. De kwaliteit van de zorg die het ziekenhuis aanbood was gestegen (onder andere door modernisering), en daardoor waren er in de maanden voor de sluiting te veel patiënten. De verzekeraar stelde geen extra budget beschikbaar voor het ziekenhuis, waardoor de patiënten van ziekenhuis moesten veranderen óf moesten wachten tot 1 januari.

‘Als ziekenhuizen patiënten weigeren vanwege een budgetplafond, dan schuiven ze de verantwoordelijkheid van zich af.’

‘Veel ziekenhuizen en zorgverzekeraars maken contractafspraken met een budgetplafond’, zegt Michiel Verkoulen, econoom in de zorg en partner bij het onafhankelijk adviesbureau Zorgvuldig Advies. Verkoulen is daarnaast ook bestuurslid bij de sociaalliberale partij D66, maar geeft expliciet aan niet te spreken namens zijn partij.

Hij legt uit dat zorgverzekeraars en ziekenhuizen met een budgetplafond het risico verdelen. Er wordt een budget afgesproken en als het ziekenhuis daaronder blijft, dan houdt het ziekenhuis geld over.

Als het ziekenhuis over het budget heen gaat, krijgen ze de zorg vanaf dat moment niet meer betaald. ‘Het ziekenhuis neemt hierin zelf een risico. Als zij patiënten gaan weigeren vanwege zo’n budgetplafond, dan schuiven ze hun verantwoordelijkheid eigenlijk af.’ Verkoulen doelt er zo op dat de ziekenhuizen hun eigen financiële buffers zouden kunnen gebruiken nadat het budget van de zorgverzekering opgebruikt is.

Nederlanders betalen per jaar gemiddeld 1384 euro aan premie en dragen 1806 euro af via het loonstrookje, zo blijkt uit het landenprofiel Gezondheid van Eurostat. Daarnaast is er nog sprake van een eigen risico van minimaal 385 euro per jaar: blijven je jaarlijkse kosten voor gezondheidszorg onder dat bedrag, dan krijg je niets terugbetaald. De kosten voor aansluiting bij de ziekteverzekering zijn daarmee per persoon een stuk hoger dan in België.

In ruil daarvoor is er bij onze noorderburen gemiddeld een lagere eigen bijdrage (remgeld). De meeste kosten worden in Nederland voor honderd procent gedekt. Zolang je de juiste aanvullende dekkingen hebt, weliswaar.

Overconsumptie

‘De Belgische zorg heeft nog onvoldoende de shift gemaakt naar preventie', vindt Inge Taillieu, zorgeconome bij POM West-Vlaanderen. POM voert het sociaal-economisch beleid uit voor de provincie West-Vlaanderen. 'Er is momenteel een overschot aan tweedelijnszorg (gespecialiseerde zorg, beschikbaar na doorverwijzing, red.), wat zorgt voor overconsumptie.'

Taillieu geeft een voorbeeld: ‘Je kan rustig de ene dag naar ziekenhuis X gaan en de volgende dag naar ziekenhuis Y. En zo gaat het ook met werkverzuim. Als de ene huisarts geen ziektebriefje voorschrijft, ga je naar een andere, tot het wel wordt voorgeschreven.’

‘Dit zou opgelost kunnen worden met een systeem van vaste huisartsen’, zegt Taillieu. ‘Het is een makkelijk manier om de zorg toegankelijk te houden, maar waarmee overconsumptie wordt tegengegaan.’ Het globaal medisch dossier spoort patiënten nu wel aan om naar een vaste huisarts te gaan, omdat ze dan een derde minder remgeld betalen, maar dat is vooralsnog niet verplicht.

Nederland gebruikt nog maar 3,3 ziekenhuisbedden per duizend inwoners, in België zijn dat 5,6 bedden.

In Nederland werken ze al met vaste huisartsen. ‘De huisarts vangt veruit de meeste zorgvragen op en verwijst alleen door naar het ziekenhuis als het echt nodig is’, verklaart econoom Verkoulen. Op deze manier probeert Nederland overconsumptie van de zorg tegen te gaan.

Zo tonen data van OESO (2018) dat Nederland nog maar 3,3 ziekenhuisbedden per duizend inwoners gebruikt, in België zijn dat 5,6 bedden. De Belgische federale overheidsdienst voor Volksgezondheid stelt bovendien vast dat er in België drie keer zo vaak een röntgenfoto wordt gevraagd als in Nederland.

Of in Nederland de medische overconsumptie effectief daalt, is nog maar de vraag. Het Commonwealth Fund, een private Amerikaanse stichting, voerde in 2012 een International Health Policy (IHP) Survey uit bij 8000 artsen in 10 geïndustrialiseerde landen wereldwijd. Van de Nederlandse huisartsen vond maar liefst 57 procent dat hun patiënten te veel zorg ontvangen, van verschillende zorgverleners. Dat cijfer is hoog in vergelijking met de negen landen uit het onderzoek.

CC BY4.0

‘De huisarts zorgt ervoor dat mensen die de zorg niet echt nodig hebben, niet naar het ziekenhuis gaan.’

Daarnaast is in Nederland de zorg minder toegankelijk geworden. ‘Het eigen risico (de eigen bijdrage alvorens je iets terugbetaald krijgt, red.) is een aantal jaar geleden flink gestegen’, zegt Verkoulen.

In cijfers van het Nederlandse Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) is dat duidelijk te zien: het eigen risico werd in 2008 ingevoerd en bedroeg toen 150 euro per jaar. Vandaag bedraagt het eigen risico 385 euro. ‘Dit heeft de toegankelijkheid van de zorg verminderd.’ Volgens de 42 procent van de 522 Nederlandse artsen die in 2012 deelnamen aan de International Health Policy Survey, hebben patiënten moeilijkheden om de gemaakte kosten te betalen.

Preferentiebeleid

In Nederland hebben de meeste zorgverzekeraars een zogenaamd preferentiebeleid voor medicatie. De verzekeraars onderhandelen over de prijs met de fabrikanten en kiezen voor ieder medicijn welk merk er geleverd en terugbetaald wordt. De prijs van het medicijn is daarbij hét doorslaggevende criterium.

De verzekeraar kan ervoor kiezen om medicijnen die niet preferent zijn bevonden, niet terug te betalen.

Op deze manier kunnen de zorgverzekeraars de kosten van medicijnen laag houden. Maar het merk dat terugbetaald wordt, kan wel meerdere keren per jaar veranderen. En apotheken mogen niet van het preferentiebeleid afwijken.

Het zorgt ervoor dat het Nederlandse systeem vooral gericht is op kostenefficiëntie, terwijl het Belgische beleid meer een evenwicht zoekt tussen de kosten van de zorg en het belang van de patiënt.

De zorgverzekeraar kan ervoor kiezen om medicijnen die niet preferent zijn bevonden, niet terug te betalen. De volledige kosten komen dan voor rekening van de patiënt. Als je het medicijn terugbetaald wil krijgen, kies je in de regel dus niet zelf welk merk je koopt. Tenzij een arts aangeeft dat het medisch noodzakelijk is voor een patiënt om een ander merk te krijgen.

In België worden de meest gangbare voorgeschreven middelen grotendeels vergoed. Een Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen, waarin vertegenwoordigers van de mutualiteiten, de farmasector en de academische wereld zetelen, geeft advies over de terugbetaling. Komt een geneesmiddel op de lijst van terugbetaalde medicijnen, dan betaalt de patiënt alleen een kleine eigen bijdrage.

7 miljard winst

Het Nederlandse onafhankelijke adviesbureau Gupta Strategists onderzocht de geldstromen binnen het Nederlandse zorgstelsel. Van de 80 miljard euro die er om gaat in de zorg wordt ruim 7 miljard euro winst per jaar gemaakt. Omgerekend is dit 430 euro per persoon per jaar.

Het onderzoek van Gupta Strategists deelt de zorg in Nederland in in drie gebieden:

  • De kanalen: om zorg te krijgen, moet je betalen aan je zorgverzekeraar (het financiële kanaal) en beroep doen op een zorginstelling (het fysieke kanaal);
  • De producten: de verschillende soorten zorg die zorgverleners, zoals specialisten, huisartsen, tandartsen en kinesisten, aanbieden;
  • De input: zij versterken de zorg. Farmaceuten, ICT, hulpmiddelen, medische apparatuur en banken.

Gupta ontdekte dat de meeste winst wordt gemaakt door input-gedreven bedrijven. Al jaren stelt de overheid eisen aan de maximale winstuitkering binnen de zorg, maar ze richt zich hierbij vooral op artsen, instellingen en verzekeraars.

In België maken zorgverleners winst door onder andere erelonen aan te rekenen aan de patiënt. Het Intermutualistisch Agentschap (IMA) onderzocht de gefactureerde ereloonsupplementen van alle ziekenhuisverblijven in België in de periode 2006 tot en met 2017. Hieruit bleek dat de ereloonsupplementen die aan de patiënten gefactureerd zijn tweemaal zo snel stegen als de wettelijke terugbetaling. Hierdoor nam het risico toe dat patiënten geconfronteerd worden met ereloonsupplementen van enkele duizenden euro’s.

'De volgende regering moet deze evolutie naar een geneeskunde met twee snelheden een halt toeroepen'

De Socialistische Mutualiteiten trokken in februari van dit jaar nog aan de alarmbel, na het uitbrengen van de studie van het IMA. ‘We worden sinds verscheidene jaren geconfronteerd met een sluipende privatisering van de ziekenhuiszorg. Een van de prioriteiten van een volgende regering moet zijn om deze evolutie naar een geneeskunde met twee snelheden een halt toe te roepen’, zegt algemeen secretaris Paul Callewaert.

En ook de Christelijke Mutualiteit pleit ervoor om de erelonen af te schaffen. ‘Om tot een correcte financiering te komen, is er nood aan transparantie', schreef voorzitter Luc Van Gorp in februari in een persbericht. 'Hoe verdelen ziekenhuizen en artsen de supplementen onder elkaar? Wat gebeurt er met deze financiële middelen? Natuurlijk hebben ziekenhuizen en artsen inkomsten nodig. Maar patiënten opzadelen met facturen van duizenden euro’s is niet de juiste manier om die te vinden.'

Gupta Strategists gebruikte het model van Porter om te kijken hoe groot de macht is van een bepaalde deelsector binnen het Nederlandse zorgstelsel. Bij het model van Porter worden vijf aspecten gemeten: de kans op nieuwe toetreders, dreiging van alternatieven, onderhandelmacht van klanten, onderhandelmacht van toeleveranciers en rivaliteit.

De kans dat nieuwe zorgverzekeraars toetreden tot de markt, is volgens dat model klein. Dat komt voornamelijk door de hoge kapitaaleisen voor nieuwe spelers.

Daarnaast zorgen de regels van de Nederlandse overheid ervoor dat verzekeraars geen winst mogen uitkeren aan aandeelhouders. ‘Het is niet mogelijk om financieel gewin te halen uit kapitaal dat wordt geïnvesteerd’, zo staat omschreven in het rapport van Gupta Strategists.

De macht

Inge Taillieu van POM West-Vlaanderen geeft aan: ‘De ziekenfondsen hebben de historische macht en het kapitaal. De ziekenhuizen bezitten daarentegen macht door hun kennis.’ Zo is volgens haar de macht binnen het Belgische zorgsysteem nog wel verdeeld. De macht van de ziekenfondsen is het grootst omdat zij de meeste data hebben over de gezondheidszorg, vindt ze. ‘Zij kennen de uitgaven op patiëntniveau, zowel voor de eerstelijns- als voor de tweedelijnszorg.’

In Nederland zijn het de verzekeraars die zorg “inkopen” en daarmee dus bepalen naar welke dokter of welk ziekenhuis je gaat. In de regel moet je naar de dichtstbijzijnde zorgverlener waar jouw verzekeraar zorg heeft ingekocht.

Bij de inkoop van die zorg, is de macht oneerlijk verdeeld. ‘De grote ziekenhuizen hebben de meeste onderhandelingsmacht’, zegt Verkoulen. ‘Als het gaat om de inkoop van zorg, dan hebben zorgverzekeraars de inkoopmacht ten opzichte van de kleinere zorgaanbieders, zoals kinesisten en logopedisten.’ Bij de grote instellingen ligt dit volgens Verkoulen anders: ‘Ziekenhuizen kunnen in grote mate de prijzen van hun diensten bepalen.’

Daarnaast is het voor zorgverzekeraars moeilijk te achterhalen welke zorg zinvol is. ‘De zorgverzekeraars hebben weinig grip op het volume van de zorg’, geeft Verkoulen aan. ‘Er wordt veel over de zorgverzekeraars geklaagd, maar ze hebben de macht niet om de zorg helemaal zelfstandig te organiseren.’

‘In Nederland hebben de grote ziekenhuizen de macht.’

Het Nederlandse medium Follow the Money bevroeg 327 Nederlandse huisartsen met een enquête over de invloed van de zorgverzekeraar op het uitoefenen van hun beroep. 89 procent van de respondenten gaf aan dat die invloed enorm is toegenomen de afgelopen jaren. Daarnaast gaf de helft van de ondervraagde artsen aan dat de regels van de zorgverzekeraars zorgen voor hogere kosten en een achteruitgang van de kwaliteit van de zorg, omdat ze onder andere meer tijd moeten besteden aan administratie.

Nederlands versus België

Het Nederlandse zorgstelsel scoort volgens Verkoulen erg goed op punten als rechtvaardigheid, bereikbaarheid en solidariteit. ‘Nederland scoort meestal als beste, of in ieder geval in de top drie, bij internationale vergelijkingen’, zegt Verkoulen. ‘Ik vind dit een goede maatstaf om te zien hoe inclusief en toegankelijk het zorgstelsel is.’

Zo is bijvoorbeeld in het landenprofiel Gezondheid van Eurostat te zien dat Nederland op nummer drie staat wat betreft de waardering van de gezondheid door de inwoners. 76 procent van de Nederlanders beschouwt zijn gezondheid als ‘goed’ tot ‘zeer goed’. België komt in hetzelfde landenprofiel op een zesde plaats, met 74 procent van de bevolking.

‘Ik denk dat het heel moeilijk is om een beter zorgstelsel te vinden dan in Nederland’, zegt Verkoulen. ‘Als je kijkt hoe toegankelijk de zorg bij ons is, dan is er nauwelijks een plek in de wereld waar dat beter is.’

‘Ik ben er niet van overtuigd dat we moeten doorschakelen naar het Nederlandse systeem.'

‘Je kiest er niet voor om ziek te worden’, zegt Taillieu. ‘De toegankelijkheid van de zorg moet altijd gewaarborgd blijven, voor iedereen, bemiddeld of niet bemiddeld.’ De Belgische gezondheidszorg is volgens haar veel inclusiever dan het Nederlandse, omdat ze geen onderscheid maakt op basis van de financiële situatie van wie zorg nodig heeft.

‘Ik ben er niet van overtuigd dat we moeten overschakelen naar het Nederlandse systeem’, zegt Taillieu. 'Ik weet niet of de toegankelijkheid dan gewaarborgd zou blijven.'

Het systeem houden zoals het is, vindt ze ook geen optie, omdat ze denkt dat het op den duur onbetaalbaar zou worden. ‘Er moet eerder een middenweg gevonden worden tussen het Nederlandse en het Belgische systeem.’

Zonder jouw steun bestaat MO* niet.

Wil je dat MO* dit soort verhalen blijft brengen?
Steun ons en word proMO* voor maar €4/maand of doe een vrije gift

Word proMO* of Doe een gift