Tegen de verwachtingen in

Opnieuw een blog van Benjamin Black. Benjamin is gynaecoloog bij Artsen Zonder Grenzen. Momenteel werkt hij in Bangassou, een klein stadje in de Centraal-Afrikaanse Republiek (CAR) dicht bij de grens met Congo. Hij getuigt over de keuzes die hij elke dag opnieuw moet maken om vrouwen te helpen bij moeilijke bevallingen.

Ik had net samen met één van de vroedvrouwen een 16-jarig meisje geholpen bij haar bevalling. De baby moest met een vacuümcup – een soort zuignap die op het hoofdje wordt geplaatst – de wereld in worden geholpen. Terwijl de vroedvrouw het perineum hechtte, zag ik hoe een rijzige, hoogzwangere vrouw de afdeling werd binnengebracht door een man.

Iets aan haar trok mijn aandacht. Misschien was het de futloze en afgepeigerde indruk die ze wekte, of haar buik die ver vooruit stak, waardoor haar lappa als een kleurrijke tent scheef omhoog stak.

In elk geval was ik nieuwsgierig en ik ging naar haar toe. De vroedvrouw die haar gegevens noteerde, maakte enkele afkeurende geluidjes met haar tong. Ze keek me aan en wees naar de vrouw die intussen plaatsnam op een bed. “Congo,” zei de vroedvrouw. En voor het geval ik het nog niet doorhad, voegde ze er snel “de Democratische Republiek” aan toe.

De patiënte was door een Congolees gezondheidscentrum net over de grens (een rivier) naar ons doorverwezen. Ik probeerde haar verhaal samen te puzzelen. Het was haar eerste zwangerschap en de bevalling bleek al vier dagen te duren. Haar vliezen waren vier dagen eerder al gebroken. Ze verloor enkel nog een dik, groen vocht vol meconium (de baby had zijn behoefte gedaan in de baarmoeder).

De vrouw was per boot, met de auto en vervolgens te voet naar ons toe gekomen, en dat terwijl ze hoogzwanger was en de bevalling al veel te lang duurde. Geen wonder dat ze er zo belabberd uitzag.

Ik schakelde over op automatische piloot. Terwijl ik informatie bleef verzamelen, bracht ik een intraveneuze canule in. Ik bereidde me al voor op een bezoek aan de operatiezaal. Ik legde een infuus aan met hoge druppelsnelheid en vroeg de vroedvrouw om intraveneuze antibiotica toe te dienen.

Zorgvuldig tastte ik de buik van de vrouw af. Hoewel de baby met het hoofd naar beneden lag, zat het kindje nog vrij hoog. Een bijzonder volle blaas onderaan de baarmoeder leek wel een opblaasbaar kussen, waardoor de buik er zo groot uitzag.

Ik nam aan dat de baby al overleden was, maar een echografie bewees het tegendeel. Het hartje klopte normaal.

Ik nam aan dat de baby al overleden was, maar een echografie bewees het tegendeel. Het hartje klopte normaal. De baby keek recht omhoog, naar het plafond toe. Het hoofdje lag naar achteren, wat waarschijnlijk de oorzaak was van de moeizame bevalling.

Aangezien de blaas zo opgezwollen was en we hoogstwaarschijnlijk zouden overgaan tot een keizersnede, plaatste ik een katheder in de blaas. Daarna ging ik over tot een inwendig onderzoek. De baarmoederhals was slechts 4 cm geopend en voelde vreemd aan. Tijdens de bevalling kan een zwelling ontstaan op het hoofdje van de baby. Deze zwelling wordt ‘caput” genoemd en kan wijzen op een gecompliceerde bevalling.

Uit de opening van de baarmoederhals kwam een dik stuk caput, waardoor het vrijwel onmogelijk was om het hoofdje zelf te voelen. De baarmoederhals zat vol caput, dat zo’n twee cm uitpuilde. Ik merkte ook dat ze tijdens het hele onderzoek nog geen weeën had gehad.

Terwijl ik haar onderzocht, woog ik de opties tegen elkaar af: een keizersnede uitvoeren of een natuurlijke bevalling een kans geven (en dan waarschijnlijk toch voor een keizersnede gaan). Het zag er niet goed uit voor haar. Ze was voor het eerst zwanger, was al vier dagen aan het bevallen en had amper vier cm opening. Bovendien had de baby het dikste caput dat ik ooit heb gevoeld en lag het hoofdje in een slechte positie. Daarbij komt nog het meconium en – hoogstwaarschijnlijk – een ernstige infectie van de blaas. Vaak vraag ik me dan af wat ik aan het thuisfront zou doen, of wat mijn collega’s zouden doen. De beslissing zou snel gemaakt zijn: een keizersnede.

Voor een natuurlijke bevalling zijn drie zaken van cruciaal belang: het bekken moet breed genoeg zijn om de baby te laten passeren, de baby moet door het geboortekanaal kunnen en er moeten weeën zijn om het kind voort te stuwen. Ik dacht er even over na terwijl ik om het gezwollen hoofdje van de baby heen voelde. Het voelde aan alsof er genoeg ruimte was voor de baby, maar de weeën bleven uit (al kan het best zijn dat het lichaam van de vrouw na vier dagen bevallen te uitgeput was). Dus besloot ik voor de tweede, en zonder twijfel de meest zenuwslopende optie te kiezen.

De vroedvrouw (die al meer dan 20 jaar in het ziekenhuis werkt) had, net als ik, haar twijfels bij mijn beslissing voor een natuurlijke bevalling. We dienden vocht, antibiotica en oxytocine toe. Toen de weeën begonnen, verkrampte de vrouw van de pijn. Hier zijn echter geen epidurale verdovingen beschikbaar. De vrouw was doodop.

Ik nam even een lunchpauze en liep mijn collega-chirurg tegen het lijf. We vertelden elkaar hoe onze ochtend was verlopen. Hij keek me bloedserieus aan en zei: “Ik begrijp niet waarom je niet gewoon een keizersnede uitvoert.” Dat vroeg ik mezelf ook af. Dat zou mij, de vrouw en de baby heel wat moeite besparen.

Ik wilde de weeën vier uur laten aanhouden. Daarna zou ik haar onderzoeken. Als er dan nog geen verandering was, zou ik overgaan tot een keizersnede. Ik zei de anesthesist dat hij rond 17 u een oproep mocht verwachten. Ik keek toe hoe de weeën van de vrouw verliepen. We konden de hartslag van de baby niet continu volgen, dus moesten we af en toe ‘meeluisteren’. Alles leek in orde, hoewel de vrouw geen urine meer aanmaakte sinds de blaas eerder op de dag geleegd was.

Toen ik naast haar stond om te voelen hoe sterk de weeën waren, begon ze plots te beven. Aanvankelijk waren het rillingen, maar beetje bij beetje verkrampte ze helemaal. Eerst voelde ze koud aan, maar dan maakte ze plots koorts en brak het zweet haar uit. Bloedvergiftiging. We hadden haar de antibiotica pas enkele uren geleden toegediend uit voorzorg. Toen vertoonde ze immers nog geen symptomen van infectie, hoewel die kans na vier dagen wel reëel was.

Ik diende haar snel vocht toe en kleedde haar uit, in de hoop dat ze zou afkoelen. Via het infuus gaven we haar paracetamol. Bloedvergiftiging tijdens de bevalling is erg onrustwekkend, en dat was dan ook de spreekwoordelijke druppel. Ik zou haar meteen onderzoeken, waarna we toch op veilig zouden spelen en voor een keizersnede zouden gaan.

Ik zag de afkeurende blikken van mijn collega’s thuis al voor me. Ze zouden zeggen: “Haal dat kind er nu toch gewoon uit.” Alleen leek dat hier helemaal niet zo eenvoudig. Ik besloot het nog twee uur te geven. Daarna zouden we overgaan tot een keizersnede.

Ik plaatste haar slappe benen in de juiste positie en onderzocht de baarmoederhals. Het hoofdje van de baby zat intussen al veel lager, en de baarmoederhals was na drie uur weeën al zes cm geopend. De zwelling op het hoofdje van de baby nam nog steeds vrijwel alle ruimte in de baarmoederhals in. “Verdorie,” dacht ik bij mezelf. “Ze gaat erop vooruit.”

Ik zag de afkeurende blikken van mijn collega’s thuis al voor me. Ze zouden zeggen: “Haal dat kind er nu toch gewoon uit.” Alleen leek dat hier helemaal niet zo eenvoudig. Ik besloot het nog twee uur te geven. Daarna zouden we overgaan tot een keizersnede.

Langzaam maar zeker ebde de koorts weg en hielpen we de uitgeputte vrouw recht. Misschien zou het helpen als ze even zou rondwandelen. De anesthesist (die ik nog steeds niet had opgeroepen) sprong even binnen om poolshoogte te nemen. Ik schetste de situatie kort, en voegde eraan toe dat we waarschijnlijk nog steeds zouden moeten overgaan tot een keizersnede.

© MSF
Benjamin Black
© MSF

Ondanks de opening van haar baarmoederhals, zag het er nog steeds niet erg goed uit voor de vrouw. De anesthesist had er al een drukke dag opzitten en keek me aan. “Kunnen we er dan niet meteen aan beginnen?” vroeg hij. Ik voelde me schuldig. Hij zou later moeten terugkomen voor de ingreep.

Uiteindelijk stemde ik ermee in de patiënte iets vroeger te onderzoeken en na te gaan of er verandering was. Het hoofdje zat nu al erg laag, maar het gezichtje was nog steeds naar boven gericht. Beide factoren zouden een keizersnede erg ingrijpend maken, zowel voor de moeder als de baby (en voor mij waarschijnlijk ook). Toen ze opnieuw weeën kreeg, ging ik met mijn vinger voorzichtig langs de baarmoederhals om het te laten ophouden. Ze had nu 9 cm opening.

Het tij leek te keren, en een natuurlijke bevalling werd echt mogelijk. Ik meldde de anesthesist dat het nog enkele uren zou duren voor alles achter de rug was, maar dat ik hem waarschijnlijk nodig zou hebben voor het geval we toch nog voor een keizersnede zouden kiezen of om de baby te helpen na de bevalling. Ik vreesde immers dat de baby beademing zou moeten krijgen vanwege al het meconium, de lange bevalling en de infectie.

We besloten snel iets te gaan eten en dan terug te komen. Ik gaf het nieuwe team van vroedvrouwen met nachtdienst enkele instructies, en droeg hen op me te bellen in geval van problemen.

Terwijl we op de auto wachtten die ons terug naar het ziekenhuis zou brengen, werd ik door de stagiair opgeroepen via de radio. “Dokter Benjamin op de materniteitsafdeling gevraagd.” Ik probeerde via de radio meer informatie te vragen, maar kon slechts flarden van het gesprek verstaan.

Op de terugweg speelden zich duizenden scenario’s af in mijn hoofd. Steeds weer dacht ik bij mezelf: “Waarom voerde je vanmorgen niet gewoon een keizersnede uit?” Ik was ervan overtuigd dat de moeder en/of het kindje in gevaar was, of dat het hartje van de baby niet meer klopte en we zouden moeten helpen bij de geboorte van een lijkje.

Zodra de auto stilstond, rende ik naar de materniteitsafdeling. De vrouw lag precies waar ik haar had achtergelaten. “Wat is er gebeurd? Wat scheelt er?” De vroedvrouw keek me met een uitgestreken gezicht aan. Ik stapte naar de vrouw toe en keek of het hartje van de baby nog klopte. Het kindje leefde nog. Daarna onderzocht ik de vrouw. De baarmoederhals was volledig geopend en het hoofdje zat al erg laag, maar het gezichtje was nog steeds naar boven gericht. “Goed dan,” dacht ik bij mezelf. “Tijd om de baby eruit te halen.”

Intussen was ook de stagiair naar de materniteitsafdeling afgezakt. Hij wilde me er daarnet over de radio aan herinneren dat de vrouw nog steeds op de afdeling lag. De vrouw begon te persen, ook al was ze uitgeput. Ik bereidde me voor op een moeilijke bevalling, maar voelde me meer dan ooit betrokken. De baby had niet vier dagen gewacht op een keizersnede.

In een vreemde combinatie van Engels, Frans en Sango (het plaatselijke dialect) kreeg ik het hele team bijeen en verdeelde ik de taken. Wie zou helpen bij de bevalling, wie zou klaar staan om de baby onmiddellijk na de bevalling bij te staan en wie zou een handje toesteken? Zoals gewoonlijk zei ik hardop wat ik precies aan het doen was.

Ik vroeg de vroedvrouw alles zo duidelijk mogelijk aan de patiënte uit te leggen. Ze moest hard en lang persen. Met een vermoeide blik keek ze op en ze vroeg: “Waar moet ik in godsnaam de energie vandaan halen?”

Ik toonde de vroedvrouw hoe ze de vacuümcup zo diep mogelijk voorbij de gezwollen hoofdhuid moest duwen, op de juiste plaats voor een baby die omhoog keek (de meeste baby’s worden met de blik omlaag geboren). Ik mompelde bij mezelf: “We zijn al zo ver. We moeten dit alleen nog tot een goed einde brengen.”

Terwijl de weeën aanzwollen, moedigden we de moeder samen aan, elk in zijn eigen taal: “Persen!” Ik trok het hoofdje van de baby naar omlaag, om het op de wereld te helpen.

Terwijl de weeën aanzwollen, moedigden we de moeder samen aan, elk in zijn eigen taal: “Persen!” Ik trok het hoofdje van de baby naar omlaag, om het op de wereld te helpen. Maar gezien de zwelling op het hoofdje kon de vacuümcup loskomen. Langzaam maar zeker kwam er beweging in. Het zweet druppelde van mijn gezicht af terwijl ik de vrouw bleef vragen om te persen. De hele verloskamer werkte naar hetzelfde doel toe.

Het hoofdje gleed naar beneden en kwam tevoorschijn. We hadden bijna ons doel bereikt. Toen het hoofdje de wijde wereld inkwam, draaide het vlotjes 180° en lag de baby eindelijk in de juiste positie. Ik pauzeerde even. Bij de volgende wee zou de baby geboren worden, bijna vijf dagen nadat de bevalling op gang kwam. Ik tilde het hoofdje voorzichtig op, hielp de baby verder naar buiten en maakte de navelstreng los die rond de nek zat. Stilte.

Ik legde het bleke, roerloze meisje op de buik van de moeder. Terwijl ik de navelstreng dichtklemde, vroeg ik de anesthesist om zich klaar te maken voor reanimatie. Ik wikkelde een doek om de baby en wreef even krachtig, waarna de baby begon te krijsen en iedereen opgelucht ademhaalde.

De anesthesist ontfermde zich samen met de stagiair over de baby en hielp het kindje ademen. Ondertussen onderzocht ik de vrouw op verwondingen. Na zo’n lange bevalling verwachtte ik veel bloed, aangezien een vermoeide baarmoeder vaak tot hevige bloedingen kan leiden. We dienden snel medicijnen toe zodat de baarmoeder zou samentrekken, terwijl ik stevig over de buik wreef. Als bij wonder gedroeg de baarmoeder zich zoals het hoort en kon ik de wonde hechten en schoonmaken.

Het meisje maakt het vandaag erg goed en ook de moeder straalt nu ze heeft kunnen rusten. Ze blijven beiden nog even bij ons voor een antibioticakuur, en de moeder wordt onderzocht op symptomen van een obstetrische fistel zodra de katheder uit de blaas is verwijderd (tot nog toe ziet alles er prima uit).

Soms krijg ik de indruk dat de taak van een obstetrisch chirurg zich beperkt tot het uitvoeren van keizersneden. Het is echter onze taak – ik blijf het herhalen – om bevallingen zo veilig mogelijk te laten verlopen.

Enkele dagen na het gebeuren is het team nog steeds in de wolken. De personeelsleden zijn meer dan ooit gemotiveerd om bij te leren over de diagnosestelling en technieken om de vrouwen die naar ons toe komen veilig te helpen bevallen.

Zonder jouw steun bestaat MO* niet.

Steun ons en word proMO* voor maar €4/maand of doe een vrije gift. 3190   proMO*’s steunen ons vandaag al. 

Word proMO* of Doe een gift

Over de auteur