Dr. Gerlant van Berlaer: ‘Medische rampenteams zijn onvoldoende voorbereid’

Dokter Gerlant van Berlaer is kinder- en spoedarts aan het UZ Brussel. Daarnaast doceert hij aan de VUB voor de European Master in Disaster Medicine. In 2004 trok hij als hulpverlener naar Banda Atjeh in Indonesië na de allesverwoestende tsunami. Sindsdien was hij vaker actief in rampgebieden. Zo was dr. van Berlaer onder andere in Haïti na de aardbeving in 2010 en in Syrië tijdens de burgeroorlog in 2015.

Hij plaatste vraagtekens bij de doelgerichtheid van de medische hulpverlening en hij begon klachten en diagnoses bij patiënten te documenteren. Dat leidde tot zijn proefschrift Disaster and Humanitarian Emergency Response waar hij onlangs voor promoveerde.

Jarenlang heeft u klachten en diagnoses van patiënten in rampgebieden gedocumenteerd voor uw proefschrift. Waarom bent u aan deze enorme taak begonnen?

Dr. van Berlaer: Ik ben een aantal keren mee geweest met rampenteams, meestal B-FAST, en het viel mij op dat die teams er vooral op zijn ingesteld om mensen met verwondingen en breuken te helpen. Maar dat is absoluut niet de meerderheid van de patiënten die zich aanbiedt in rampgebieden.

‘In de materiaalkits zit geen medicatie voor jonge kinderen, terwijl die vaak een derde van de slachtoffers uitmaken.’

Er gaan veel chirurgen mee met die teams, maar daar is een diabetespatiënt of iemand met een longontsteking niet bij gebaat. De meeste patiënten hebben niet-chirurgische problemen.

Ook de kits met materialen en medicijnen die we meenemen, vond ik helemaal niet geschikt voor het werk dat we gingen doen. Daar zat voornamelijk chirurgisch materiaal in, er zit bijvoorbeeld ook geen medicatie in voor jonge kinderen bij, terwijl die vaak een derde van de slachtoffers uitmaken.

Ik ben toen naar de WHO in Geneve gestapt om mijn beklag te doen over die kits. Daar kreeg ik van de verantwoordelijke te horen dat ik niet de eerste was die daar iets over zei, maar dat er niemand data aanleverde.

Die verantwoordelijke zei toen dat als ik zwart op wit kon bewijzen dat de samenstelling van die kits fout is en dat er andersoortige slachtoffers zijn dan gedacht werd, hij opnieuw naar me zou willen luisteren.

Vanaf dat moment ben ik beginnen documenteren. Ik wist toen nog niet dat het tot een doctoraat zou leiden. Omdat ik op een bepaald moment zoveel geregistreerd had, zei mijn baas dat ik er maar een proefschrift van moest maken.

Op welk aspect hebt u uw onderzoek toegespitst?

Dr. van Berlaer: In de eerste plaats heb ik het werk van B-FAST onder de loep genomen. Ik ben ermee begonnen in Haïti in 2010 na de aardbeving. Van elk slachtoffer dat bij ons langskwam, hebben wij in detail genoteerd wat de klachten waren, wat onze diagnose was en welke behandeling we hebben uitgevoerd. Ook eventuele verwondingen werden in detail genoteerd.

‘Van elk slachtoffer dat bij ons langskwam, hebben wij in detail genoteerd wat de klachten waren, wat onze diagnose was en welke behandeling we hebben uitgevoerd’

Na Haïti hebben we dat ook nog gedaan in Congo Brazzaville na een enorme explosie in een munitiefabriek in 2012. In 2013 registreerden we de Filipijnse slachtoffers van de tyfoon en in 2015 Syrische kinderen tijdens de burgeroorlog.

Datzelfde jaar kwamen duizenden vluchtelingen in het centrum van Brussel en ook die hebben we op dezelfde manier geregistreerd. In totaal hebben we 9214 patiënten opgenomen in het onderzoek.

Je doet zoiets trouwens niet alleen. Het aantal mensen dat daaraan meewerkt, is ontelbaar. Het is een beetje pionierswerk en dat is altijd een opwindende ervaring. En we zijn sowieso een beetje excitementjunkies.

Wat waren uw conclusies?

Dr. van Berlaer: Mijn eerste vaststelling was dat wij de eersten waren die dat nauwkeurig gingen documenteren en openbaar maken. Dat kan eigenlijk niet. Als je als arts in België niet goed documenteert, krijg je een heel leger advocaten achter je aan. Je moet volgens internationale medische wetten exact documenteren wat je doet.

Bovendien worden patiënten in rampgebieden door verschillende teams opgevolgd, maar omdat er niet goed gedocumenteerd werd, kon informatie ook niet worden uitgewisseld tussen de teams. In de wetenschappelijke literatuur wordt al veertig jaar gezegd dat er nood is aan een gestandaardiseerd formulier waarmee informatie makkelijk kan worden uitgewisseld, maar er is niemand die eraan begint. Dus ik dacht: kom, we doen dat.

Nog een vaststelling was dat geen enkele patiënt zijn eigen dossier meekrijgt. Die blijven achter bij het medische team en niemand weet wat er achteraf mee gebeurt. De minister van volksgezondheid in Haïti of Nepal heeft geen enkel idee wat al die verschillende teams zijn komen doen. En of het goed of slecht is wat ze hebben gedaan.

Daarnaast werd ook bevestigd dat mensen met zware verwondingen of botbreuken een minderheid van alle slachtoffers vormen, terwijl de teams vooral waren ingericht om die patiënten te helpen. Dat zijn de meer mediagenieke slachtoffers die goed op camera pakken. Dat is dan heroïsche chirurgie die daarop wordt toegepast.

Dus de medische hulpverlening in rampgebieden gebeurde jarenlang op een verkeerde manier?

Dr. van Berlaer: Door het gebrek aan gegevens is het inderdaad niet zeker of de hulpverlening wel een positief effect heeft. In Haïti is daar na de aardbeving van 2012 veel discussie over geweest. Er zijn toen veel orthopedische chirurgen heen gestuurd en er zijn veel handen, vingers, benen en tenen geamputeerd.

Ik durf niet met zekerheid te zeggen dat er daadwerkelijk te veel chirurgische ingrepen hebben plaatsgevonden, want niemand heeft daar goed overzicht van. Maar in elk geval was er het gevoel dat er teveel chirurgen waren en wat doen die als je ze ergens naar toe stuurt? Die opereren. En misschien wel te veel.

‘Het is best mogelijk dat chirurgen die voor noodhulp naar Haïti gestuurd zijn soms onnodig opereerden’

Het is best mogelijk dat ze soms onnodig opereerden. Na Haïti hebben experts en wetenschappers hun twijfels geuit over de zin en onzin van die aanpak. Er gingen stemmen op dat er nood was aan een andere benadering. Daardoor is het systeem nu meer gestructureerd aan het worden.

Teams als B-FAST waren eigenlijk onvoldoende voorbereid. Aan de goede bedoelingen twijfelt niemand, maar goede bedoelingen alleen volstaan niet meer. Het moet echt onderbouwd zijn, net als we met de geneeskunde hier doen. Anderhalve eeuw geleden deden barbiers aderlatingen, wellicht ook met de beste bedoelingen.

Ook op het gebied van medicatie liep het meermaals mis. Niemand noteert welke medicatie werd verstrekt. Bovendien werd vroeger alle overgebleven medicatie op het einde van de interventie achtergelaten in het rampgebied.

Dat bleek heel dom, die medicijnen kwamen immers vaak in handen van mensen die er een handeltje mee begonnen. Mensen slikten intussen medicijnen die ze helemaal niet nodig hadden. Bovendien nek je zo ook de lokale apothekers.

Hoe kunnen die problemen aangepakt worden?

Dr. van Berlaer: Goed documenteren is heel belangrijk, maar je moet dan wel een efficiënte tool hebben waarmee je de verzamelde data achteraf ook kan bestuderen. Ik denk dat het onze voornaamste verdienste is dat we die tool nu hebben ontwikkeld. Het is een formulier geworden dat standaard ingezet moet worden.

In het verleden zijn er wel templates gemaakt, maar daar schortte altijd iets aan. Dan stond er een lijst met ziektes en diagnoses op, maar in negentig procent van de gevallen moest je dan het vakje “andere” aankruisen. Daar heeft de volgende arts niets aan.

‘Op basis van de bijna 10.000 slachtoffers hebben we een lijst opgesteld met de zestig meest voorkomende klachten en diagnoses en op basis daarvan een formulier samengesteld’

Op basis van de bijna 10.000 slachtoffers hebben we een lijst opgesteld met de zestig meest voorkomende klachten en diagnoses, en op basis daarvan een formulier samengesteld.

Bovendien maken we onderscheid tussen de primaire diagnose en de nevendiagnoses. Ook leeftijd en geslacht houden we bij op dat formulier zodat informatie goed gedocumenteerd wordt.

Om deze gegevens goed te documenteren, is de technologie belangrijk. Er is speciale software en een app die de informatie direct omzet naar een databank als je het met een smartphone fotografeert of scant met een gewone scanner.

Die databank is belangrijk voor onderzoekers om de meest voorkomende ziektes en diagnoses te registreren. Die kunnen dan bijvoorbeeld zien of er te veel chirurgen worden gestuurd naar rampgebieden en of er meer behoefte is aan infectiespecialisten, diabetesspecialisten of zelfs meer huisartsen, die vooralsnog in geen enkel team aanwezig zijn.

Die tool helpt dan ook om gerichter te werk te gaan in de samenstelling van medische teams. Het zal je niet verbazen dat ik als kinderarts pleit voor meer kinderartsen in die teams.

We hebben gedocumenteerd dat een derde van de slachtoffers minderjarig is. Dat komt omdat in minder ontwikkelde gebieden de bevolking vaak voor een derde uit kinderen bestaat, en daar gebeuren juist de meeste humanitaire rampen.

Het is overigens ook belangrijk voor overheden en instanties. De minister van Volksgezondheid van Nepal wil bijvoorbeeld na een aardbeving echt niet van elke individuele patiënt weten wat de klachten zijn, maar wel hoeveel mensen bijvoorbeeld hun been zijn kwijtgeraakt, zodat hij weet of er fondsen voor prothesen moeten worden voorzien. Ook de WHO wil weten wat die teams hebben gedaan.

‘Stel nu dat er ergens een uitbraak van cholera is, dan wil je dat zo snel mogelijk weten, nu lees je daar zes maanden later iets over’

Door de technologie kan de informatie dus ook in een hoog tempo gedocumenteerd worden. Nu wordt dat nog vaak op papier ingevuld. Dat moet dan vervolgens handmatig worden omgezet in een Excel document. Dat neemt heel veel tijd in beslag.

Stel nu dat er ergens een uitbraak van cholera is, dan wil je dat zo snel mogelijk weten. Nu lees je daar zes maanden later iets over in een wetenschappelijk tijdschrift. Een minister van Volksgezondheid moet dat meteen weten om medische teams te verwittigen.

De ngo Médecins du Monde gebruikt de template al, bijvoorbeeld in Griekenland. Intussen zijn er reeds 34.000 vluchtelingen uit Turkije aangekomen die met deze template gedocumenteerd werden. Het wordt dus al toegepast, maar helaas nog niet met de app. Ik zal deze helaas nog manueel moeten verwerken.

Niet elke arts in rampgebieden spreekt Engels, zijn die formulieren beschikbaar in verschillende talen?

Dr. van Berlaer: Bij bestaande templates vormde taal inderdaad een probleem. Dan was het bijvoorbeeld in het Perzisch, ik kan dat niet lezen. Het formulier dat wij hebben ontworpen is vertaald naar vrijwel alle talen van de VN.

‘In rampgebieden is het nog wel eens nodig om vooraf een pak papieren formulieren mee te nemen aangezien de stroom nog al eens kan uitvallen’

Je kan het formulier in je eigen taal invullen, vervolgens scannen en uitprinten in de taal van de patiënt. Daarnaast kan je het formulier ook tweezijdig afdrukken in twee verschillende talen.

Bijvoorbeeld aan de ene kant Engels en de andere kant Arabisch. Wanneer je het formulier met alcoholstift invult drukt dat door en wordt het aan de andere kant ook ingevuld. Een Arabisch sprekende arts kan het dan ook lezen.

Vooraf kun je dan een pak formulieren meenemen met de ene kant in het Engels en de andere kant in het Arabisch. In rampgebieden is het nog wel eens nodig om vooraf een pak papieren formulieren mee te nemen aangezien de stroom nog al eens kan uitvallen. Ik heb meegemaakt dat je geluk had als de stroom minder dan twintig keer per dag uitviel.

U bent kinderarts. Heeft u in uw onderzoek dan ook speciale aandacht gevestigd op kinderen in uw onderzoek?

Dr. van Berlaer: Ik ben hiermee begonnen omdat de bestaande hulp te veel was gericht op chirurgische klachten. Alleen op kinderen focussen zou evengoed fout zijn. In Syrië heb ik wel alleen kinderen onderzocht, omdat ik toen nog niet wist dat mijn onderzoek zou uitmonden in een doctoraat. We hebben daar 1002 kinderen onderzocht.

‘De helft van de kinderen in Syrië bleek niet maar school te gaan. Dat geeft te denken voor de toekomst van zo’n land.’

We testten daar het formulier tijdens een poliovaccinatiecampagne. We hielden dan ook gegevens bij als bijvoorbeeld de woonsituatie. Wonen de kinderen nog thuis, hebben ze ergens onderdak moeten zoeken of hebben ze helemaal geen thuis?

Maar ook of ze toegang hebben tot drinkwater, voedsel, toiletten en of ze naar school gaan. De helft van de kinderen in Syrië bleek niet maar school te gaan. Dat geeft te denken voor de toekomst van zo’n land.

Een op vijf kinderen had geen eigen huis meer. Al dat soort gegevens kunnen ook worden bijgehouden. Het gaat dus verder dan alleen medische gegevens bijhouden. Ook worden kinderen vaak niet goed gevaccineerd. In 2013 en 2014 kwam in Noord-Syrië polio plots weer voor. Dat is beangstigend omdat die ziekte juist ver was ingedijkt.

Variëren de medische behoeften in de verschillende rampgebieden veel van elkaar? Een burgeroorlog is toch weer iets heel anders dan een aardbeving.

Dr. van Berlaer: Infectieziekten zijn altijd het meest voorkomend. Verder zie je dat er meer verwondingen voorvallen bij een plotse ramp zoals een aardbeving of een tyfoon. Een vijfde van de patiënten die we in die omstandigheden behandelen, hebben verwondingen opgelopen, terwijl dat bij traag ontwikkelende noodtoestanden zoals in Syrië dat maar 12 procent is.

Chronische ziektes komen dan weer meer voor bij trage rampen zoals de burgeroorlog in Syrië. Dat komt omdat de rijkere burgers als eerste het land hebben ontvlucht, al in 2011. En daar horen dokters, tandartsen en apothekers bij.

‘In Aleppo is er nu nog maar één kinderarts voor de hele stad, ook mensen met chronische ziektes kwamen zo zonder medische zorg te zitten’

In Aleppo is er nu nog maar één kinderarts voor de hele stad. Mensen met chronische ziektes kwamen zo zonder medische zorg te zitten. Die hebben bijvoorbeeld puffers nodig voor hun astma, terwijl die nergens meer te krijgen zijn. Puffers zaten indertijd overigens ook niet in onze medicatiekits. Inmiddels gelukkig wel, want er is een enorme nood aan.

De gemene deler in rampgebieden is dat het lokale gezondheidssysteem ontoereikend wordt. In de Filipijnen is er in normale omstandigheden een goed gezondheidssysteem, maar na een tyfoon zijn mensen plots hun huis kwijt en ontstaan er voedseltekorten. Dan is er wel externe hulp nodig.

Na de aardbeving in Japan waren er ook veel slachtoffers, maar daar was geen sprake van een humanitaire noodtoestand omdat het lokale systeem de stroom slachtoffers aankon. Uiteindelijk zouden die lokale gezondheidssystemen van bijvoorbeeld de Filipijnen of Haïti zo uitgebouwd moeten worden dat er in de toekomst geen externe hulp meer nodig is.

Het Sendai Framework streeft naar een oplossing hiervoor. Dat is een document waarin staat dat in 2030 staten de middelen moeten hebben om tijdens noodtoestanden de situatie zelf de baas te zijn. Er kan dan alsnog externe hulp gevraagd worden, maar zonder er afhankelijk van te zijn, want dat is natuurlijk niet gezond.

In Syrië woekert het conflict nog steeds voort. Waar maakt u zich het meeste zorgen over als u kijkt naar de medische hulpverlening?

Dr. van Berlaer: De strijdende partijen viseren steeds vaker de hulpverleners. Als we rebellen verzorgen komen we in het vizier van de Syrische regering, omdat we dan zogezegd de kant van de rebellen trekken.

Wij mogen echter geen onderscheid maken tussen patiënten volgens de internationale Health Regulations, al zijn het IS-strijders. Dat is wel op voorwaarde dat die patiënt het team niet rechtstreeks in gevaar brengt. Als hij een bomgordel zou dragen, kun je mij met stokken in de rug duwen, maar dan ga ik hem niet bijstaan.

Biedt hij zich als slachtoffer aan, dan moeten wij hem verzorgen. Of ik dat achteraf aanmeld bij de autoriteiten is weer een ander verhaal.

Minister Geens heeft het over een nultolerantie voor geweld tegenover politieagenten. Ik pleit voor een nultolerantie als het gaat om geweld tegen lokaal opererende gezondheidswerkers. Als er maar één bewijs wordt gevonden dat militairen van het Syrische leger een ziekenhuis hebben aangevallen, dan moet de internationale gemeenschap ze buitenspel zetten.

Artsen van het Rode Kruis of MSF zijn mensen die niet van de ene op de andere dag te vervangen zijn. Als je die gaat gijzelen of onder vuur nemen, is er geen enkele moraal aan wat je doet.

Waar put u hoop uit als u in een rampgebied bent?

Dr. van Berlaer: Ik ben meer dan eens verrast geweest door de veerkrachtigheid van kinderen in die rampgebieden. Ik heb vaak gedacht dat een Belgisch kind een dergelijke situatie niet zou overleven. Dat is indrukwekkend.