De New Deal in Cambodja

Ook Artsen zonder Grenzen, dat sinds meer dan tien jaar verschillende gezondheidsdistricten in Cambodja ondersteunt, is allerminst gelukkig met deze situatie. Om de vicieuze cirkel van onderbetaling van het gezondheidspersoneel en onderbenutting van het systeem van openbare gezondheidszorg te doorbreken, beslisten Artsen zonder Grenzen en het Cambodjaanse ministerie van Volksgezondheid, in samenwerking met Unicef, op een nieuwe basis samen te werken. Zij sloten een New Deal, die het personeel een beter inkomen moest bieden in ruil voor een betere dienstverlening aan de bevolking.
In dit artikel beschrijven we eerst de recente geschiedenis van Cambodja en het systeem van gezondheidszorg. Vervolgens gaan we dieper in op de situatie van de gezondheidszorg vóór de start van de New Deal in 1999. Daarna staan we stil bij de New Deal in Sotnikum en de belangrijkste resultaten. Ten slotte werpen we een blik op de toekomst en verwoorden we enkele voorlopige conclusies.

De recente geschiedenis van Cambodja

In Cambodja zijn de littekens van het recente verleden nog duidelijk zichtbaar. Na de onafhankelijkheid van Frankrijk in 1953 leidde Norodom Sihanouk het land tot in 1970. Hij probeerde Cambodja uit de Vietnamoorlog te houden, maar werd er toch geleidelijk aan in meegezogen. In 1970 greep generaal Lon Nol de macht. Hij vestigde een pro-Amerikaans bewind. Het Cambodjaanse platteland werd hevig gebombardeerd door de Amerikaanse luchtmacht, die op die manier probeerde de bevoorrading van de Vietcong af te snijden. Hierdoor wonnen de Cambodjaanse communisten, de Rode Khmer, op het platteland aan populariteit. In april 1975 konden zij de hoofdstad Phnom Penh innemen. De Rode Khmer dreven de volledige stadsbevolking naar het platteland en verplichtten de hele bevolking om zich uitsluitend toe te leggen op de rijstteelt. Er volgde een periode van zware repressie en moord, vooral gericht tegen de vroegere stadsbewoners en tegen alle Cambodjanen met enige opleiding. De bevolking betaalde ook een hoge tol in de vorm van hongersnood, ziekte en gebrek aan gezondheidszorg. In 1979 verdreven de Vietnamezen de Rode Khmer van de macht. Sommigen noemen dit een invasie, anderen spreken van een bevrijding; de meeste Cambodjanen hebben hierover tweeslachtige gevoelens. Het Westen bleef echter de gewapende oppositie steunen, de anti-Vietnamese alliantie met inbegrip van de Rode Khmer, die nog altijd een deel van het platteland controleerden. De Vietnamezen verlieten het land officieel in 1989 en lieten een Cambodjaanse communistische regering achter.

De vredesakkoorden van Parijs tussen alle Cambodjaanse groeperingen van 1991 betekenden een belangrijke stap in het vredesproces in Cambodja. Zij leidden tot de installatie van de United Nations Transitional Authority for Cambodia (UNTAC), die de verschillende gewapende groepen moest ontwapenen en verkiezingen voorbereiden. De ontwapening mislukte, maar in 1993 vonden toch verkiezingen plaats. Er ontstond een coalitieregering tussen de royalistische FUNCINPEC en de CPP, de vroegere communisten, geleid door twee co-eerste ministers. In 1997 stortte deze wankele constructie in en trok de CPP alle macht naar zich toe, wat leidde tot hernieuwd bloedvergieten. Na nieuwe verkiezingen in 1998 kwam een nieuwe coalitieregering tot stand, deze keer duidelijk onder leiding van de CPP en met één eerste minister: Hun Sen. Ondertussen waren de meeste commandanten van de Rode Khmer overgelopen naar de regeringszijde en na de dood van Pol Pot in 1998 werd de laatste commandant van de Rode Khmer, Tamok, gearresteerd. Cambodja kende eindelijk stabiliteit, na bijna dertig jaar oorlog.

Cambodja blijft nog grotendeels een arme landbouwstaat, maar de socialistische planeconomie is afgeschaft en vervangen door een vrije markteconomie. Die is tot op vandaag in sterke mate ongeregeld, wat leidt tot een wild liberalisme, met een groeiende ongelijkheid tussen armen en rijken, een totale afwezigheid van een rechtsstaat en vele excessen zoals mensenhandel en verkoop van onwerkzame geneesmiddelen. De overheidsadministratie is inefficiënt en corrupt, ondanks de bijstand van talrijke internationale adviseurs.

De gezondheidszorg in Cambodja

Bij de machtsovername door de Rode Khmer in 1975 telde Cambodja ongeveer duizend dokters. Er was een verpleegpost in elke gemeente en een hospitaal in elk district. De Rode Khmer sloten alle scholen, schaften de moderne gezondheidszorg af - “de boeren kunnen zelf hun zieken verzorgen met kruiden en traditionele geneeskunde” - en vermoordden de meeste kaders, inclusief bijna al het gezondheidspersoneel. In 1979 bleek dat minder dan vijftig dokters de periode van de Rode Khmer hadden overleefd. Onder het Vietnamese bewind werden spoedcursussen georganiseerd om grote aantallen gezondheidswerkers op te leiden, maar hun niveau was dikwijls heel bedroevend. De socialistische landen stuurden geneesmiddelen, medisch materiaal en technische bijstand om de grootste noden te lenigen, maar in 1989 werd die hulp plotseling stopgezet.

Hierna kwam de hulp uit het Westen maar traag op gang. Op het platteland ondersteunden NGOs de gezondheidsdiensten en op centraal niveau streefden de Verenigde Naties en westerse donoren naar een grondige hervorming van het systeem van de gezondheidszorg. Eerst werd de centrale administratie in het ministerie van Volksgezondheid hervormd, later kwam er meer aandacht voor gezondheidszorg op provinciaal en districtsniveau en werd een ‘Nationaal Plan voor Gezondheidsinfrastructuur’ opgesteld (zie Hill en Lanjouw). Vanaf 1998 kreeg de hervorming van de financiering van de gezondheidszorg meer aandacht. Hierdoor kwam een groeiend percentage van het overheidsbudget in de districten terecht, maar het totale budget bleef volledig ontoereikend. Om te voldoen aan de eisen van de grote donoren zoals de Wereldbank, stelde het ministerie van Volksgezondheid in 2002 een vijfjarenplan op met speciale aandacht voor basisgezondheidszorg, financiering en personeelsbeleid: het ‘Strategisch Plan voor de Gezondheidssector’. Maar al die inspanningen ten spijt bleven de fundamentele problemen van onderfinanciering en een zwak personeelsbeleid bestaan.

De gezondheidssector voor de start van de New Deal

Cambodja is opgedeeld in 69 gezondheidsdistricten met elk 100.000 tot 200.000 inwoners. Elk gezondheidsdistrict heeft een hospitaal, een netwerk van tien tot twintig gezondheidscentra en een gezondheidsbureau. Experts en adviseurs schreven een veelheid aan richtlijnen. Het ministerie benoemde gezondheidspersoneel voor alle gezondheidsstructuren, dat met veel energie verder werd opgeleid. Gebouwen werden vernieuwd en uitgerust. De officiële tarieven voor gezondheidszorg lagen erg laag en de armen werden bovendien officieel vrijgesteld van elke betaling. De nationale geneesmiddelendistributie functioneerde behoorlijk en bevoorraadde alle gezondheidsdiensten van de overheid met basisgeneesmiddelen. De budgetten voor werkingskosten waren officieel redelijk goed, hoewel een belangrijk deel nooit de periferie bereikte.
Maar ondanks de mooie plannen en al die inspanningen bestond er nauwelijks een gezondheidsdistrict dat behoorlijk werkte. Bij een bezoek aan één van de districtshospitalen werd dit al snel duidelijk: er waren hooguit enkele patiënten en er was nauwelijks personeel aanwezig. De meeste gezondheidscentra behandelden slechts banale problemen.

Waarom leverde het officiële gezondheidsbeleid, dat op papier zo mooi leek, zulke magere resultaten op voor de bevolking? Artsen zonder Grenzen stelde vast dat de kern van het probleem te zoeken was in de situatie van het gezondheidspersoneel. Het officiële budget voor de gezondheidsdiensten bedroeg minder dan drie dollar per Cambodjaan per jaar, waarvan in 1998 slechts één dollar daadwerkelijk werd uitgegeven. Hierdoor waren de salarissen extreem laag. In realiteit kwam het dan ook vaak voor dat sommige personeelsleden die op de officiële lijsten stonden, niet eens werkelijk bestonden, anderen kwamen nooit opdagen en de rest werkte dikwijls niet meer dan één of twee uur per dag op hun officiële post. Patiënten moesten informele betalingen ophoesten, kregen dikwijls een voorschrift voor een privé-apotheek of een uitnodiging om de eigen privé-kliniek van de dokter te bezoeken. Het personeel beschouwde de geneesmiddelen van de overheid dikwijls als een salaris in natura, dat ze konden verkopen in hun privé-praktijk (Van Damme, 2001). Deze wanpraktijken waren het rechtstreekse gevolg van de onderbetaling van het medisch personeel: gezondheidswerkers verdienden slechts 10 tot 20 dollar per maand, hoewel naar schatting zeker 100 dollar per maand nodig was om te voorzien in de minimale behoeften van hun familie. Het is dan ook begrijpelijk dat ze allerlei creatieve manieren bedachten om hun inkomen aan te vullen.
Daarnaast was de kwaliteit van de medische zorg dikwijls van een erg bedenkelijk niveau. Goed opgeleid personeel was schaars en de beheerders van de openbare ziekenhuizen waren weinig gemotiveerd om een goede zorg te organiseren of aan te moedigen. Dit uitte zich niet alleen in de medisch-technische aspecten, maar ook in de algemene opvang van patiënten en in (het gebrek aan) klantvriendelijkheid.

Geleidelijk aan ontwikkelde zich hierdoor een tweevoudig gezondheidssysteem in Cambodja: enerzijds een openbaar stelsel dat weinig werd gebruikt, een bedenkelijke kwaliteit leverde, officieel goedkoop was voor de patiënten, maar dat toch duur uitviel als je alle kosten meerekende en anderzijds een privé-systeem zonder enige regelgeving, waarin geneeskunde eigenlijk niet verschilde van enig ander handeltje: de patiënt kreeg wat hij vroeg en waarvoor hij wilde of kon betalen. Goedkope geneesmiddelen waren bovendien dikwijls vervalst en niet werkzaam of zelfs schadelijk. Voor de arme families in Cambodja betekende dit dat de ziekte van een familielid vaak tot catastrofale uitgaven leidde. Dit veroorzaakte schulden en dwong de mensen dikwijls tot de verkoop van productieve bezittingen, want nagenoeg niemand in Cambodja heeft een ziektekostenverzekering. Ziek worden en een beroep moeten doen op de gezondheidszorg was dan ook niet zelden de oorzaak van armoede (Meessen, 2003)!

In deze situatie kozen het ministerie van Volksgezondheid en Artsen zonder Grenzen om als topprioriteit het officiële gezondheidssysteem echt operationeel te maken voor de bevolking van één ruraal gezondheidsdistrict. Ze wilden aantonen dat het mogelijk is om het nationale beleid niet enkel op papier te laten bestaan, maar ook op het terrein te laten werken. De overheidsdiensten moesten de concurrentie met de privé-diensten weer aankunnen en dat moest leiden tot een betere kwaliteit en een werkelijke toegang voor de hele bevolking.

Een proefproject in Sotnikum

Artsen zonder Grenzen werkte al vóór 1999 in Sotnikum. Dit district telt 218.000 inwoners, 17 gezondheidscentra en een hospitaal met 80 bedden en ligt op 40 km afstand van Siem Reap en de historische tempels van Angkor. Artsen zonder Grenzen werd er, ondanks jarenlange investeringen en training, geconfronteerd met de situatie die hierboven beschreven staat: een lage motivatie van het personeel en een beperkt gebruik van de openbare gezondheidszorg door de bevolking.

De hoeksteen van het proefproject is een ‘New Deal’ met het personeel, een nieuwe basis van samenwerken: het personeel krijgt een hoger inkomen in ruil voor een betere dienstverlening aan de bevolking. De New Deal moest de vicieuze cirkel doorbreken van de geringe motivatie van het gezondheidspersoneel, de lage kwaliteit van de dienstverlening en de beperkte toegang tot de openbare gezondheidszorg.

In een eerste stap werd de New Deal onderhandeld met het personeel van het hospitaal. Deze mensen waren bereid een strikt intern reglement te aanvaarden in ruil voor een maandelijkse bonus van gemiddeld 65 dollar bovenop hun officiële salaris. Deze maandelijkse bonus werd voorgesteld door het gezondheidspersoneel zelf en stond voor de meesten ongeveer gelijk met de inkomsten die ze genoten uit hun niet-officiële activiteiten. Het interne reglement bepaalt dat alle personeelsleden de officiële werktijden moeten respecteren, met inbegrip van nacht- en weekenddiensten en dat ze zich moeten houden aan hun individuele taakomschrijving. Het reglement bepaalt ook dat informele betalingen, het verduisteren van geneesmiddelen of het afleiden van patiënten naar een privé-praktijk zal worden bestraft. In het beheer van de New Deal kreeg het ziekenhuis een hoge graad van autonomie en het personeel verkoos zelf het directiecomité voor het hospitaal. Dat werd een soort coöperatie van het hospitaalpersoneel. Het project startte op 1 december 1999. Sindsdien is de New Deal ook ingevoerd in alle 17 gezondheidscentra en in het districtsbureau.

Voor de financiering van deze nieuwe basis van samenwerken werd geld samengebracht uit drie bronnen: er waren hogere inkomsten uit de officiële tarieven betaald door de patiënten, een verhoogd en meer betrouwbaar staatsbudget en bijkomende subsidies van Artsen zonder Grenzen en Unicef. De middelen voor het goed functioneren van het hospitaal in Sotnikum werden initieel geschat op 8.000 dollar per maand: de staat zou zestig procent leveren, twintig procent zou van de patiënten komen en twintig procent van Artsen zonder Grenzen en Unicef. Deze externe bijdragen zouden na drie jaar worden vervangen door een verhoogde staatsbijdrage.

Figuur 1: Schematische voorstelling van de New Deal.

Het beheer in het gezondheidsdistrict vindt plaats op drie niveaus:
Allereerst zijn er beheerscomités gevormd voor het hospitaal, het districtsbureau en alle gezondheidscentra. Deze comités zien toe op de naleving van het intern reglement en betalen de bonus uit aan het personeel. Daarnaast is er een monitoringteam, paritair samengesteld door Artsen zonder Grenzen en het provinciaal gezondheidsbureau. Dat team oefent controle uit op de correcte uitvoering van de New Deal in alle gezondheidsstructuren van het district. Ten slotte is er ook nog een stuurgroep opgezet met vertegenwoordigers van de provinciale overheid, het centrale ministerie van Volksgezondheid en ministerie van Financiën, de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO), Unicef, het Nationaal Instituut voor Volksgezondheid en Artsen zonder Grenzen. Deze groep begeleidt het hele experiment en verzekert dat alles gebeurt in de geest van het nationale gezondheidsbeleid. Het hoge profiel van de leden van deze stuurgroep moet garanderen dat lessen uit het experiment met de New Deal als inspiratie kunnen dienen voor de verdere hervorming van de gezondheidssector in Cambodja (Meessen, 2002).

Hoewel de tarieven heel wat lager liggen dan in de privé-praktijken, zijn zij voor een belangrijk deel van de bevolking toch nog niet te betalen. Vanuit deze bekommernis heeft Artsen zonder Grenzen een Health Equity Fund opgericht om de armen een gelijke toegang te geven. Het personeel van dit fonds identificeert in het hospitaal de patiënten die te arm zijn om te betalen, betaalt voor hen de tarieven, de transportkosten, verstrekt ook rijst voor de meegekomen familieleden en verdere sociale begeleiding waar nodig. Dit fonds wordt beheerd door een lokale NGO, die hiervoor financiering ontvangt van Artsen zonder Grenzen. Dit systeem van derde betaler was bij de invoering in 2000 een nieuw concept in Cambodja.

De ruimere aanwezigheid van het personeel leidde niet automatisch tot goede gezondheidszorg. Daarom waren extra initiatieven vereist. Het internationale en Cambodjaanse medisch personeel van Artsen zonder Grenzen organiseerde opleiding en toezicht in het hospitaal en in de gezondheidscentra. Er werd gezondheidspersoneel geselecteerd voor stages en trainingen en specialisten van een NGO-ziekenhuis in de hoofdstad verzorgen maandelijks opleidingen in Sotnikum.

De resultaten

Voor de start van de New Deal in 1999 waren er in Sotnikum gemiddeld 143 hospitalisaties per maand. In 2000 nam dit toe tot gemiddeld 216, in 2001 tot 239, in 2002 tot 309 en in 2003 tot 324 per maand (zie figuur 2). Deze toename bestaat vooral uit ernstige gevallen. De stijging is het resultaat van de permanente aanwezigheid van het personeel, de verbeterde kwaliteit van de zorg, een verbetering van de verwijzingen vanuit de gezondheidscentra en de introductie van het Health Equity Fund.

Ook in de gezondheidscentra resulteerde de New Deal in een verbeterde dienstverlening aan de bevolking. De openingstijden van de gezondheidscentra zijn sterk verruimd, er vinden meer verwijzingen van ernstige patiënten naar het hospitaal plaats en meer vrouwen bevallen met de hulp van een opgeleide vroedvrouw. Het aantal nieuwe consultaties per inwoner per jaar voor alle 17 gezondheidscentra samen ligt ruim boven de nationale doelstelling van 0,60. Deze doelstelling wordt slechts door heel weinig districten gehaald. Toch blijven er sterke verschillen bestaan tussen de verschillende centra. Sommige gezondheidscentra doen het heel erg goed en noteren een enorme groei in het aantal patiënten, andere doen het duidelijk minder goed. Ondanks het betere inkomen blijft het moeilijk om gezondheidspersoneel te motiveren om te werken in een afgelegen gezondheidscentrum.

Het Health Equity Fund is in de loop der jaren een steeds belangrijker rol gaan spelen. In 2000 werd ongeveer tien procent van de patiënten gesteund, in 2001 lag dit al op 19 procent en in 2002-2003 zelfs meer dan dertig procent. Dit cijfer stemt wel overeen met de naar schatting dertig procent van de bevolking die onder de armoedegrens van een dollar per dag leeft. Zo stelt het Health Equity Fund de openbare gezondheidssector in staat te beantwoorden aan de noden van de armsten (Hardeman, 2004).

Door de New Deal is het personeel niet alleen meer aanwezig op de werkplek, maar zijn de zorgverstrekkers ook gemotiveerd om de kwaliteit van de dienstverlening te verbeteren. De ruimere aanwezigheid van het personeel maakt de investering in een kwaliteitsverbetering veel efficiënter. Onder deze omstandigheden kon Artsen zonder Grenzen, samen met het districtsbureau, het dienstverleningspakket in alle structuren en met name in het hospitaal uitbreiden. In 2000 is gewerkt aan de kwaliteit van de chirurgie en de bevallingen; dit laatste zowel in het hospitaal als in de gezondheidscentra. Door de groei van het aantal patiënten werd een uitbreiding van de hospitaalinfrastructuur noodzakelijk: er kwam een nieuwe operatiezaal, installaties voor radiografie en echografie, een beter labo en een verhoging van de capaciteit tot 120 bedden. De zorg voor tuberculosepatiënten is gedecentraliseerd naar de gezondheidscentra, waardoor in het hospitaal meer bedden vrijkwamen voor moeilijker gevallen. In 2002 startte de poliklinische behandeling van chronische aandoeningen als diabetes, hoge bloeddruk en aids. In augustus 2003 is bovendien gestart met de behandeling met aidsremmers. In 2004 wil Artsen zonder Grenzen de zorg voor tuberculosepatiënten verder verbeteren, de behandeling met aidsremmers verder uitbouwen en meer aandacht geven aan de behandeling van spoedgevallen.

We peilden ook naar de mening van de bevolking en het gezondheidspersoneel over de New Deal. Na een hospitalisatie of een bezoek aan een gezondheidscentrum interviewt het monitoringteam regelmatig patiënten over de kwaliteit van de verkregen zorg. In het algemeen zijn de patiënten heel tevreden: het gezondheidspersoneel is niet alleen aanwezig, maar heeft ook meer aandacht voor hun problemen. De mensen bevestigen dat informele betalingen tot het verleden behoren en dat geneesmiddelen inderdaad gratis worden verstrekt. Enquêtes na één en drie jaar na de start van de New Deal peilden ook naar de opinie van het gezondheidspersoneel. Het resultaat is positief: het personeel is trots dat er veel meer patiënten komen en dat het nu zijn beroep degelijk kan uitoefenen. Maar de gezondheidswerkers zijn wel van oordeel dat hun inkomen in het algemeen eigenlijk nog onvoldoende is. Vooral degenen die voor de New Deal de hoogste inkomens vergaarden, zijn het minst tevreden met hun huidige loon.

Doordat het ministerie van Volksgezondheid op centraal niveau betrokken is in de stuurgroep van het project in Sotnikum, kunnen de lessen van de New Deal ook worden gebruikt in andere districten. Dit gebeurt onder andere in districten waar het ministerie van Volksgezondheid experimenteert met contracting out, een systeem waarbij het beheer van een volledig gezondheidsdistrict uitbesteed wordt aan internationale NGOs, maar gefinancierd blijft met overheidsmiddelen (Soeters, 2003). Ook daar zijn recent Health Equity Funds opgericht. Multilaterale donoren zoals de Wereldbank steunen dergelijke initiatieven en financieren met name deze fondsen, die zij beschouwen als een efficiënt middel om de armoede te bestrijden.

De gemiddelde maandelijkse kosten voor het hele gezondheidsdistrict bedragen ongeveer 35.000 dollar. Met 25.000 dollar aan geld en medicijnen betaalt de staat hiervan het grootste gedeelte. De bevolking betaalt maandelijks circa 2.500 dollar. De directe maandelijkse bijdrage van Artsen zonder Grenzen in de kosten van de openbare gezondheidszorg in Sotnikum is ongeveer 7.500 dollar of twintig procent van de totale kost. Van deze bijdrage gaat 5.500 dollar rechtstreeks naar bonussen voor het personeel. De overige 2.000 dollar zijn bestemd voor het Health Equity Fund, om te betalen voor de armen. (In deze bedragen zijn de kosten van het personeel en kantoor van Artsen zonder Grenzen niet inbegrepen, evenmin als de kosten van training en andere investeringen).

De toekomst

Bij de aanvang van het proefproject, eind 1999, had Artsen zonder Grenzen een tijdhorizon van drie jaar voor ogen. In 2000 is het project geleidelijk aan opgestart en in 2001 werd het verbeterd en verder uitgebouwd. In 2002 zou dan worden bekeken hoe Artsen zonder Grenzen zich zou kunnen terugtrekken uit de financiering van het project. Al snel werd duidelijk dat een tijdsperspectief van drie jaar niet realistisch is. Dit werd ook bevestigd door onafhankelijke deskundigen die oordeelden dat een fundamentele mentaliteitsverandering zoals die wordt beoogd door de New Deal wel tien jaar kan vergen. Ook werd duidelijk dat de centrale overheid voorlopig de middelen noch de politieke wil heeft om het project financieel volledig voor eigen rekening te nemen. Voor de nabije toekomst is er echter een oplossing: de Belgische Technische Coöperatie (BTC) start in 2004 een gezondheidsproject in drie provincies in Cambodja waaronder Siem Reap. BTC zal de New Deal in Sotnikum verder financieren en erop voortbouwen, in nauwe samenwerking met het provinciale gezondheidsbureau.

Artsen zonder Grenzen blijft in het district Sotnikum technische steun verlenen, met name gericht op de aanpak van tuberculose, malaria, aids en op spoedgevallen. Daarnaast wil Artsen zonder Grenzen het Health Equity Fund verder uitbouwen en decentraliseren naar de gezondheidscentra. Ondanks het grote succes van dit fonds zijn er nog altijd veel armen die het bestaan ervan niet kennen en die derhalve niet naar het hospitaal of de gezondheidscentra komen. Er bestaan plannen om alle armen in het district te identificeren, te informeren over het Health Equity Fund en hun een gezondheidskaart te verstrekken. Op vertoon van deze kaart krijgen de armen gratis medische zorg en krijgen ze ook de transportkosten van en naar het hospitaal of het gezondheidscentrum vergoed.

Conclusie

Met het project van de New Deal in Sotnikum heeft Artsen zonder Grenzen willen aantonen dat het mogelijk is het systeem van openbare gezondheidszorg in Cambodja beter te gebruiken en dat dit kan leiden tot een betere gezondheidszorg voor de hele bevolking, met inbegrip van de armsten. Een absolute voorwaarde is dan wel dat er ernstig rekening wordt gehouden met de rechtmatige verwachtingen van de gezondheidswerkers. Het model toont aan dat het mogelijk is om het gehele gezondheidssysteem effectiever te maken met een relatief beperkte financiële bijdrage, als die maar op intelligente wijze wordt gebruikt. De resultaten van het project zijn zonder meer bemoedigend.

Een aantal punten zijn heel duidelijk geworden:
In dit project was de betrokkenheid van het ministerie van Volksgezondheid op alle niveaus van prioritair belang. Iedereen moet dus in de boot stappen: niet alleen het gezondheidspersoneel in de dagelijkse zorgverstrekking en de lokale leiders om het proces te begeleiden en te beheren, maar ook de beleidsvoerders van het centraal niveau.

Hoewel het extra werk voor de meeste personeelsleden ook extra inkomsten betekende, geldt dat niet voor iedereen, met name niet voor de elite onder de lokale kaders (de meest prestigieuze dokters en de directie van het hospitaal). Deze personeelsleden hadden voor de New Deal de meeste mogelijkheden om hun persoonlijke inkomen op niet-officiële wijze aan te vullen en dit is onder de New Deal niet meer mogelijk. De beperkte motivatie van deze kaders heeft het succes van de New Deal in zekere mate beperkt.

De toegang tot de gezondheidszorg voor de armsten verdient in alle gevallen bijzondere aandacht. De armen moeten altijd extra obstakels overwinnen als ze zorg nodig hebben en zijn hierdoor dikwijls uitgesloten van openbare diensten. Het Health Equity Fund is derhalve een essentieel onderdeel in de opzet van het project.

In een arm land als Cambodja moet de gezondheidszorg voldoende overheidsgeld ontvangen. Als de patiënten zelf een groot deel van de kosten moeten betalen, leidt dit onvermijdelijk tot uitsluiting en draagt het bij tot de verdere verarming van een belangrijk deel van de bevolking. Een minimale garantie van het recht op gezondheidszorg voor de hele bevolking vereist niet alleen voldoende overheidsfinanciering maar ook een begeleiding van de efficiënte benutting hiervan. Hierin ligt een belangrijke verantwoordelijkheid voor de internationale donoren, die dikwijls leningen toestaan, maar verder weinig toekijken of de armen daar wel baat bij hebben.

De Cambodjaanse overheid heeft met de New Deal in Sotnikum een duidelijk voorbeeld waarop ze zich kan inspireren om haar beleid aan te passen. Dit kan helpen bij het maken van de belangrijke maatschappelijk keuzen waarmee zij momenteel geconfronteerd wordt: moet ze gezondheidszorg beschouwen als business of als sociale dienstverlening? Moet ze alles overlaten aan de privé-sector of ernstig investeren in het openbare systeem? Voor ons is het duidelijk: de overheid moet zorgen voor een openbaar systeem van basisgezondheidszorg, dat toegankelijk is voor de armen. In het Westen is die keuze evident, maar in Cambodja is ze, ondanks de invloed van bilaterale donoren en vele NGOs, nog altijd niet gemaakt. Blijkbaar is de Cambodjaanse overheid nog niet bereid deze noodzakelijke fundamentele beleidskeuze te maken.

Literatuur

HARDEMAN W., KIMVAN H., MEESSEN B., POR I., VAN DAMME W. en VAN PELT
M., Access to health care for all? User fees plus a Health Equity Fund in Sotnikum, Cambodia, Health Policy & Planning, 2004, nummer 19, blz. 22-32

HILL P. , Planning and change: a Cambodian public health case study, Social Science & Medicine, 2000, nummer 51, blz. 1711-1722

LANJOUW S., MACRAE J. en ZWI A., Rehabilitating health services in Cambodia: the challenge of coordination in chronic political emergencies, Health Policy & Planning, 1999, nummer 14, blz. 229-242

HARDEMAN W., MEESSEN B., POR I., VAN DAMME W. en VAN LEEMPUT L., The New Deal in Cambodia: the second year, MSF Cambodia, Phnom Penh, 2002

BLOOM G., CRIEL B., DEVADASEN N., MEESSEN B., VAN DAMME W. en ZHENZHONG Z., Iatrogenic poverty, Tropical Medicine & International Health, 2003, nummer 8, blz. 581-4.

GRIFFITHS F. en SOETERS R, Improving government health services through contract management: a case from Cambodia, Health Policy & Planning, 2003, nummer 18, blz. 74-83

MEESSEN B., OVERTOOM R., THAY LY H., THOME J.L., VAN DAMME W., VON SCHREEB J. et al, Sotnikum New Deal, the first year, MSF Cambodia, Phnom Penh, 2001

Richard Veerman is econoom en registeraccountant. Hij werkt sinds ruim drie jaar voor Artsen zonder Grenzen in Cambodja. Op dit moment is hij hoofdverantwoordelijke voor de plaatselijke missie.

Wim Van Damme is professor volksgezondheid aan het Instituut voor Tropische Geneeskunde in Antwerpen en doceert aan het Instituut voor Ontwikkelingsbeleid van de Universiteit Antwerpen. Hij werkte in totaal tien jaar voor Artsen zonder Grenzen in Peru, Soedan, Guinee en Cambodja.

Bart Janssens is dokter en medisch coördinator voor Artsen zonder Grenzen in Cambodja. Hij werkt in totaal zes jaar voor Artsen zonder Grenzen in Afghanistan, Angola, Kosovo, Congo en Cambodja.