Goede bedoelingen zijn contraproductief

Aanvankelijk dacht men de millenniumdoelstellingen te halen door simpelweg genoeg middelen in te zetten op achttien prioriteiten. Achteraf zou onderzocht worden of die bereikt waren. En wat gezondheid betreft: het zou wel volstaan om nationale budgetten te verhogen, of de bilaterale en de multilaterale noodhulp te versterken. Om dit te financieren, werden nieuwe instrumenten opgericht, de huidige de Global Health Initiatives (GHI’s). Die dienden vooral om programma’s te ondersteunen rond de preventie en behandeling van de meest dringende ziektes.

Gaan voor de snelle winst

Om deze doelstellingen uit te voeren, schaarden de betrokken agentschappen zich achter de kortetermijnsaanpak van “snelle winst”. Ze kozen voor interventies “met een zeer grote impact op korte termijn, en die onmiddellijk implementeerbaar zijn”. Het VN-Millenniumproject schilderde deze interventies af als “eenvoudige en zekere strategieën”, in tegenstelling tot “andere meer ingewikkelde interventies, waarvan de voordelen pas na een decennium van inspanningen zichtbaar worden”.

De VN vreesde dat donoren minder interesse zouden tonen voor ingewikkelde interventies, waarvan de vooruitgang pas na tien jaar of meer zichtbaar zouden zijn. Snelle winst werd overtuigender geacht om investeringen binnen te halen. “Snelle winst” werd later veranderd tot “snelle impact”, en de term werd een modewoord in al wat rond de millenniumdoelstellingen verteld werd.

Deze selectieve strategie van snelle winst (of snelle impact) liet toe om de “laag hangende vruchten” eerst te plukken. Technologische voordelen maken deze interventies vaak goedkoper en effectiever. “Snelle winst” is er dan ook in geslaagd een groot deel van de internationale en filantropische investeringen voor gezondheidszorg aan te trekken. Ze verhoogden ook het totaal van ontwikkelingshulp voor gezondheidszorg in het voorbije decennium.

Maar veel van deze initiatieven staan volledig los van de bestaande systemen voor gezondheidszorg. Dit leidde tot duplicatie (bv. parallelle verdeling van medicijnen), verstoring (bv. het ontstaan van groepen van beter betaalde gezondheidswerkers voor een specifiek programma), en ontwrichting (bv. personeel dat van hun job gehaald werd om opleidingsprogramma’s te volgen).  

Als voorbeeld werden in Burkina Faso in 2009 en 2010 bijna tien immunisatiecampagnes per jaar gevoerd. Elke campagne duurde een tiental dagen en maakte vooral gebruik van de logistiek van algemene dienstverlening voor gezondheid, met catastrofale gevolgen voor de gewone dienstverlening.

Ook in Mali worden jaarlijks meerdere campagnes gevoerd voor het verspreiden van geneesmiddelen tegen trachoom, schistosomiasis en helminthiasis, of voor de distributie van vitamine A. Een studie van 2006 over het plattelandsdistrict Douentza in Mali toonde aan dat elke verpleegster van gezondheidszorgcentra jaarlijks 40 tot 45 dagen afwezig was om deel te nemen aan deze campagnes.

Geen vooruitgang voor de armsten

De maatstaven voor de millenniumdoelstellingen worden enkel in nationale gemiddeldes uitgedrukt, en de data wordt niet geanalyseerd volgens geografische en socio-economische factoren. De indicatoren slagen er dus niet in om ongelijkheden te identificeren.

Snelle winst trekt misschien veel donoren aan, ze komt een eerlijke ontwikkeling van gezondheidszorg niet noodzakelijk ten goede

Vooruitgang in de millenniumdoelstellingen rond gezondheidszorg komt niet noodzakelijk de armsten ten goede. Hun toegang tot gezondheidszorg verslechtert mogelijk zelfs. Het is al aangetoond dat vele landen vooruitgang boeken, maar zeer weinigen inclusieve en egalitaire vooruitgang kunnen bewerkstelligen. Daarentegen vinden de meeste verbeteringen plaats bij de rijkere delen van de samenleving.

In Kenia bijvoorbeeld toont data van 1993 tot 2008-2009 aan dat de mogelijkheid van keizersnedes in het algemeen stijgt, maar bij de armste twee vijfden van de Kenianen daalt. In 1993 werd keizersnede vier keer meer toegepast op het rijkste vijfde van de samenleving dan op het armste vijfde. In 2008-2009 was dit zeven keer meer.

Hetzelfde ziet men bij anticonceptie en onderwijs: vrouwen die geen onderwijs genoten hebben, hadden in 2008-2009 minder toegang tot moderne methodes om geboorte te controleren dan in 1993. Daarbij komt nog eens dat de kloof tussen stad en platteland groot blijft in de meeste landen, en vooruitgang aanzienlijk sneller geboekt wordt in steden.

Meer doen dan het geld doorgeven

Vooruitgang zal in de toekomst vooral afhangen van middellange- en langetermijnsstrategieën die meer aandacht schenken aan het opzetten van gezondheidszorgsystemen. Snelle winst-interventies, zoals aangemoedigd door donoren en GHI’s, moeten worden aangevuld met middellange- en langetermijnsstrategieën die verschillende problematieken in rekening nemen.

Sommige Afrikaanse landen geven het goede voorbeeld. Bijvoorbeeld door te evolueren naar een nationaal gezondheidszorgbeleid, zoals in Ghana gebeurt. Of door het aantal verplegers in de lokale gemeenschappen te verhogen, maar tegelijkertijd gespecialiseerd personeel op te leiden voor gezondheidscentra, zoals in Ethiopië. Of nog, door donoren te coördineren om een nationaal gezondheidsbeleid op poten te zetten, zoals in Rwanda. Deze drie landen hebben allen een stabiel leiderschap van presidenten en ministeries, en de politieke wil om verder dan “snelle winst” te denken.

De millenniumdoelstellingen nastreven, moet meer inhouden dan alleen maar het geld door te geven aan landen. Om armoede aan te pakken moet de samenwerking tussen rijke en arme landen, en rijke en arme mensen, radicaal herzien worden.

Meer info kunt u vinden in het artikel in de novembereditie van Reproductive Health Matters. Richard F, Hercot D, Ouédraogo C, Delvaux T, Samaké S, van Olmen J, Conombo G,  Hammond R , Vandemoortele J., ‘Sub-Saharan Africa and the health MDGs: the need to move beyond the “quick impact” model’, Reproductive Health Matters, 2011, 19(38):42–55.

Fabienne Richard (43) is vroedvrouw, en gespecialiseerd in tropische geneeskunde en volksgezondheid (MSc). Ze heeft tien jaar ervaring in ziekenhuizen, en vijf jaar ervaring als veldwerkster in de ontwikkelingslanden Afghanistan, Burkina Faso, Kenia, Liberia, Somalië en Sri Lanka. Ze werkt sinds 1999 aan het Departement voor Volksgezondheid van het Instituut voor Tropische Geneeskunde in Antwerpen. Haar onderzoeksdomeinen zijn de gezondheid van moeders, toegang tot gezondheidszorg en kwaliteit van gezondheidszorg.